Eqilibrio hidroelectrolitico y acido-base.
Insuficiencia renal aguda (IRA)
Suele ser asintomatica y es un sindrome secundario a otras patologias.
Se caracteriza por un rapido y brusco deterioro de la funcion renal que produce elevacion de la urea y la creatinina (perfil renal= urea+creatinina) de 0,5mg/dl en el curso de dias o semanas.
Produce trastornos hidroelectroliticos graves como: acidosis metabolica, hiperpotasemia, hipercalcemia, hiperfosfatemia, hiponatremia e hipomagnesemia.
Es importante el estudio del sedimento urinario y se puedan encontrar hematies dismorficos (los que han pasado a traves del glomerulo).
La posible reversibilidad de la IRA depende de la capacidad de regeneracion del epitelio tubular y del progreso de la NTA (necrosis tubular aguda).
Situaciones a las que puede obedecer la IRA
- Pre-renl o funcional.
- Renal o estructural.
- Post renal u obstructivo.
IRA Pre-Renal o funcional
Es la forma mas comun de IRA (55%) y esta producida por un descenso mantenido en la perfusion de organos importantes como el higado o el corazon.
Aparece por: hemorragia, arritmia o cirrosis.
Cuando se mantiene mas de lo debido--> deriva en IRC.
La menor llegada de sangre al riñon activan una serie de mecanismos para compensar la situacion:
- Activacion del eje renina-angiotensina-aldosterona.
- Liberacion de ADH.
- Activacion del sistema mervioso simpatico.
Asi se activa la reabsorcion de Na y agua y vasoconstriccion en la arteria aferente aumentando el flujo sanguineo renal.
IRA renal o estructural
Se describen alteraciones evidenciables de parenquima renal sobre todo a nivel tubular predominando la necrosis tubular aguda (NTA).
--> La NTA se produce por lesion de las celulas tubulares en determinados segmentos de la nefrona. La destruccion de las celulas produce la obstruccion de la luz tubular por los detritos, se interrumpe el flujo urinario y aumenta la creatina.
La causa principal es la isquemia, por ejemplo por vasculitis (inflamacion de los vasos sanguineos), o por inflamacion por efecto de farmacos o por infecciones (estas 2 ultimas son las causas menos frecuentes). Los farmacos que se eliminan por via renal se acumulan en la corteza y se puede producir este tipo de daño.
IRA post-renal u obstructivo
Debida a dificultades en la normal eliminacion de la orina debido a la obstruccion intra- o extra- renal de las vias urinarias (5%).
La causa es la presencia de depositos intratubulares de elementos cristalinos de la nefrona como calculos, coagulos, tumores o anomalias congenitas que detengan la salida de orina al exterior.
Insuficiencia renal cronica (IRC)
Es la perdida gradual, progresiva e irreversible de la capacidad renal de:
- Excretar desechos nitrogenados.
- Concentrar la orina.
- Mantener la homeostasis del medio interno.
Causada por una lesion estructural renal irreversible presente durante un periodo largo de tiempo, mas de 3 meses.
Se reduce la funcion renal por el descenso del numero de nefronas utiles.
El filtrado glomerular es inferior a 60 ml/min.
A menudo evoluciona hacia una enfermedad renal terminal en la que el paciente requiere tratamiento sustitutivo renal: dialisis o trasplante. --> El valor mas indicativo ea el elevado aumento de la creatinina y la urea.
--> Etiologia: envejecimiento de la poblacion y enfermedades de base que pueden terminar con una IRC si no estan bien controladas son diabetes, hipertension, glomerulonefritis y enfermedades hereditarias. (raza negra y mantener los niveles bajos de HDL estan asociados conpadecer IRC).
Manifestaciones analiticas de IRC
Manifestaciones analiticas tipicas de una enfermedad cronica insaturada:
- En sangre periferica los leucocitos estan alterados, hay menos capacidad inmunologica, por lo que hay mas capacidad de padecer infecciones.
- Hay anemia normocitica, porque no se producen niveles suficientes de EPO (eritropoyetina).
- Alteraciones del metabolismo oseo-mineral, por la menor activacion de vitamina D que genera hipocalcemia lo que repercute en los huesos.
- Defectos en la coagulacion y las plaquetas que parecen modificarse por el aumento de urea en sangre.
- En la bioquimica aumenta progresivamente la creatina paralelamente a la urea. Por otro lado al diminuir las excrecion de Na se retiene mas agua, aparecen edemas e hipertension.
- En la orina se considera signo de mal pronostico la proteinuria alta y mantenida.
Sindrome Uremico (SU)
Cuando la IRC llega a su estadio final--> se llama Sindrome Uremico, y se manifiesta por una afectacion plurisistemica (pericarditis, HTA, anorexia, encefalopatia uremica..) debido a la retencion de sustancias nitrogenadas (aumenta la urea), se desencadenan alteraciones hormonales, cambios metabolicos y trastornos hidroelectroliticos.
Valor mas indicativo--> es el elevado aumento de la creatinina y la urea.
La opcion final es la dialisis o el trasplante y este sindrome es una entidad premonitoria de muerte a corto plazo.
Sindrome nefritico (agudo)
Es la inflamacion aguda de los glomerulos renales.
Se define por la presencia de:
- Hematuria,
- Proteinuria, no selectiva inferior a 3g/dia,
- Oliguria,
- Aumento de la creatina.
DEsciende el filtrado glomerular y hay hematuria.
--> Causas, son variadas:
- Infecciones porvirus o bacterias.
- Inflamacion del glomerulo.
- Enfermedades sistemicas como el LES (lupus eritematoso sistemico) o el SUH (sindrome uremico hemolitico).
Sindrome nefrotico (cronico)
Es un cuadro clinico caracterizado por una serie de manifestaciones renales y extrarenales.
Se debe a un aumento anormal de la permeabilidad de la barrera glomerular formada por el endotelio vascular, la membrana basal glomerular(MBG) y las celulas epiteliales, que permiten el paso de proteinas sericas y por tanto aparecen en la orina.
Se caracteriza por:
- Proteinuria masiva superior a 3g/dia (150mg/hora).
- Hipoproteinemia, hipoalbuminemia (- a 2.5g/dl).
- Hiperlipidemia, por alterciones en la actividad de las enzimas implicadas en el metabolismo de las lipoproteinas en el higado.
- Hipercoagulabilidad, por la perdida de proteinas que participan en la cascada de coagulacion.
- Anemia.
- Susceptibilidad a las infecciones.
- Tendencia a la oliguria.
Glomerulonefritis
Procesos de origen inmunologico que deterioran a los glomerulos por inflamacion. Muchas de ellas terminan siendo Sindromes Nefroticos. Los mecanismos implicados en la glomerulonefritis son:
- Formacion de anticuerpos frente a agentes glomerulares, como ciertos componentes del colageno de la membrana basal del glomerulo. Sindrome de Goodpasture--> los vasos sanguineos se inflaman por anticuerpos.
- Formacion de inmunocomplejos.
El proceso inflamatorio provoca la alteracion de la barrera glomerular lo que permite que se filtren a la orina elementos formes de la sangre y proteinas que normalmente no aparecen. Estos elementos en el espacio de la capsula bloquean el paso de la orina, comprime el glomerulo y disminuye la capacidad de filtracion.
La gravedad va a depender de la intensidad del proceso inflamatorio glomerular y de la rapidez con la q este se instaura.
Enfermedades con alteraciones a nivel glomerular
Entre las enfermedades que tienen, entre sus manifestaciones, alteraciones a nivel glomerular estan:
enfermedades de origen genetico, inmunitarias, enfermedades cronicas como la diabetes...
Lupus
lupus--> es una enfermedad autoinmune en la que el cuerpo ataca por error el tejido sano, este puede afectar la piel, las articulaciones, los riñones, el cerebro y otros organos.
Granulomatosis de Wegener
--> Un tipo de vasculitis poco frecuente que afecta a los vasos sanguineos de los riñones y pulmones.
Hematuria
Es la aparicion de sangre en orina.
En el sedimento al microscopio aparecen 3-5 hematies por campo.
La sangre procedente de la menstruacion, el ejercicio fisico intenso o la fiebre puede dar lugar a diagnosticos erroneos.
Hay varios tipos de hematuria:
- Segun el momento de la aparicion durante la miccion se divide en inicial, terminal o total.
- Segun la cantidad de hematies por campo: microscopica o macroscopica.
- Segun la duracion: transitoria o permanente.
--> Las causas mas frecuentes son:
- Hematuria de causa urologica: tumores, traumatismos...
- Hematuria de causa no urologica: causadas por enfermedades hematologicas, glomerulonefritis (enfermedades sitemicas como el lupus, vasculitis...).
Cistitis
Inflamacion en la vejiga producida por microorganismos.
Litiasis
Calculos en el riñon y vias urinarias.
Colico nefritico
Es la detencion brusca del flujo urinario por un obstaculo. Se dilatan las paredes de las vias situadas por encima del obstaculo (piedra o coagulo) y es cuando sobreviene el dolor.
Las caracteristicas del dolor del colico son: se localiza en la region lumbar y se irradia pasando por la reguion inguinal hacia delante.
Equilibrio hidroelectrolitico
El cuerpo humano--> gran cantidad de agua.
Adulto--> liquidos corporales = 60% de su peso y estan formados por agua, electrolitos, dextrosa, urea y creatina.
El % de agua varia segun la edad, la cantidad de grasa y el sexo (disminuye con la edad y el volumen de grasa--> los aipocitos no contienen una gran cantidad de agua).
Para matener el eq del organismo es necesario controlar:
- Volumen de agua.
- Cantidd de electrolitos.
- Equilibrio acido-base.
Liquidos organicos
Constituyen un ambiente externo e interno idoneo para las celulas para que llevan a cabo las distintas reacciones metabolicas. Ademas protegen ciertas partes del cuerpo de lesiones y roces con otras visceras y regulan el calor corporal.
Desde el punnto de vista estructural los liquidos corporales se distribuyen en 2 compartimentos:
- Intracelular (LIC), es el mas grande.
- Extracelular (LEC), se encuentra rodeadon a las celulas.
LIC
Esta en el interior de las celulas y constituye las 2/3 partes del liquido total. Presenta neutralidad electrica.
- Cation predominante= K ( despues el Mg, Na y Ca).
- Entre los aniones estan el PO4 y las proteinas, como los mas importantes y bicarbonato, Cl y SO4.
LEC
Es 1/3 del total. Ocupa el espacio fuera de las celulas y posee los nutrientes necesarios para cubrir las funciones celulares. Es un sistema de transporte dinamico de los nutrientes hasta las celulas y la eliminacion de sustancias de desecho procedebtes del metabolismo celular.
Repartido en 3 compartimentos:
-Liquido intersticial: el que esta bañando a las celulas, con baja concentracion de proteinas. Se incluye a la linfa.
- Liquido intravascular: el plasma que forma la sangre y posee un alto contenido en proteinas.
- Liquidos transcelulares: son las secreciones digestivas, el liquido intraocular, el LCR, el pleural y pericardico, peritoneal.
--> El cation mas importante del LEC es Na (seguidos de K y Ca).
--> Los aniones mas importantes son Cl y bicarboonato.
Se puede considerar al LEC una solucion de NaCl.
Regulacion del movimmiento de liquidos y electrolitos
Los mecanismod de movimiento de los liquidos y electrolitos son por:
- Difusion= movimiento de particulas de forma natural desde donde hay mas concentracion hacia zonas de concentracion baja. (celulas disueltas).
- Filtracion= separacion de particulas por tamaño a traves de un filtro.
- Osmosis= paso de disolvente a traves de una membrana para igualar las concentraciones en ambas partes, o sea la osmolaridad. En la fisiologia humana quien la regula es la P que ejercen las proteinas y que se llama oncotica.
- Transporte activo= movimiento de solutos a traves de las membranas celulares con gasto de E (ATP) normalmente en contra del gradiente de concentracion.
osmolaridad de los liquidos corporales
La importancia de la osmolaridad de los fluidos corporales radica en su papel regulador de la distribucion del agua entre los diferentes compartimentos del organismo. El agua difunde desde donde hay menos concentracion de solutos hacia donde hay mas para igualar las concentraciones.
Cada compartimento (vaso, pleura...) difiere en la composicion de solutos debido a los transportes activos especificos de los mismos y determina la distribucion de agua entre los espacios IC y EC, existiendo en cada espacio un soluto que actua como determinante principal reteniendo agua.
El Na es el principal osmol extracelular, el K el intracelular y las proteinas plasmaticas el osmol intravascular.
La osmolaridad puede variar con el grado de hidratacion del organismo y la cantidad de particulas disueltas.
- El electrolito + importante --> Na.
- Hipernatremia es alta concentracion de Na, e hiponatremia es baja retencion de Na.
-La hipernatremia conlleva hiperosmolaridad (alta concentracion de solutos en relacion al disolvente) y la hiponatremia conlleva hiposmolaridad, que es el caso contrario.
Osmolaridad
Es el numero de particulas de soluto por unidad de volumen de una disolucion expresada en miliosmoles/L.
Osmolaridad plasmatica
Los valores normales van de 275 a 295 mOsm/kg. Este valor se mantiene dentro de unos estrechos margenes de modo que variaciones del 1-2& inician los mecanismos compensadores a traves del mecanismo de la sed y la concentracion de la orina.
Regulacion del equilibrio acido-base
Mantenimiento de la concentracion de hidrogeniones (H+)--> dentro de unos limites, es de vital importancia en la actividad enzimatica y otras funciones como la contraccion del corazon o la actividad del sistema nervioso.
[ H+] muy baja = -log(H)
pH de la sangre--> 7.35-7.45.
Diariamente el metabolismo intermedio--> genera una gran cantidad de acidos--> la concentracion de hidrogeniones [H+] libres permanecera fija y con pocas variaciones. Esto es debido a la accion de los amortiguadores fisiologicos--> actuan de forma inmediata impidiendo grandes cambios de pH y a los mecanismos de regulacion pulmonar y renal, que son en ultima instancia los responsables del mantenimiento del mismo.
Cuando se alcanza el equilibrio acido-base y con ello el pH fisiologico?
Se alcanza cuando la concentracion de los H+ generados por el organismo (via dieta o metabolismo) es igual a los que son eliminados, por lo que la concentracion de H+ en el Liquido Extracelular estara dentro de los limites normales.
Mecanismos para controlar el equilibrio acido-base de la sangre
- Regulacion urinaria.
- Sistemas amortiguadores.
- Regulacion respiratoria.
Regulacion urinaria
Los riñones actuan primero.
Poseen la capacidad para compensar la cantidad de acido o base pero esto generalmente demora varios dias.
El exceso de acido es excretado por los riñones. Por un lado es capaz de reabsorber en los tubulos de la nefrona bicarbonato gracias a la bomba de protones de las celulas tubulares del TD y TC que se utiliza para neutralizar los acidos del metabolismo celular.
Principales acidos no volatiles:
- Acido lactico, procedente del metabolismo de los H de C.
- Cuerpos cetonicos, procedentes del metabolismo de los lipidos.
- Acido urico, procedente del metabolismo de las bases purinas.
Si el organismo desea retener agus se activa la reabsorcion de agua por acccion de la ADH en los tubulos distal y colector por medio de acuaporinas y se activa el mecanismo de la sed.
Sistemas amortiguadores
Consiste en que el cuerpo usa soluciones tampon en la sangre y el medio intracelular para amortiguar las alteraciones bruscas de la acidez.
Un tampon actua quimicamente captando y cediendo H para minimizar las alteraciones en el pH de una solucion. Es un acido debir y una base conjugada.
El tampon mas importante de la sangre (extracelular) es el bicarbonato (HCO3-) un compuesto basico que esta en quilibrio con el dioxido de carbono (CO2), un compuesto acido.
+ acido penetra en la sangre--> + bicarbonato y - CO2 se producen.
+ base penetra en la sangre--> + CO2 y - bicarbonato se producen.
En el medio intercelular los principales amortiguadores son el fosfato sodico, las proteinas y el carbonao calcico de los huesos. El efecto es inmediato.
En ambos casos el pH se regula y se compensa.
Regulacion respiratoria
Implica la excrecion de los acidos volatiles producidos por el metabolismo celular en forma de CO2.
CO2 --> subproducto importante del metabolismo del oxigeno, es producido constantemente por las celulas. La sangre transporta el anhidrido carbonico a los pulmones, donde es exalado. Los centros de control respiratorio en el cerebro regula el volumen de CO2 eliminando en cada respiracion mendiante el controsl de la velocidad y la profundidad de la respiracion.
Asi regulan el pH de la sangre minuto a minuto.
- Resspiracion + profunda y rapida (hiperventilacion) --> el valor de CO2 de la sangre disminuye porque se exhala mas y esta se vuelve mas basica.
- Respiracion disminuye --> valor del CO2 aumenta en sangre y se vuelve mas acida.
Que puede provocarse debido a una anomalia en los mecanismos de control de pH
Una acidosis o alcalosis.
Acidosis
Es un cuadro en el que la sangre tiene demasiado acido o muy poca base dando como resultado con frecuencia una disminucion del pH de la sangre.
Alcalosis
Es una situacion en la que la sangre posee demasiada base o muy poco acido, resultando algunas veces en un incremento del ph en sangre.