CONFINI e MUSCOLI DELLA PELVI
Dire qual è il limite superiore e il limite inferiore della piccola pelvi e di esso precisare le parti costituenti
Il limite superiore della piccola pelvi è formato dalle due linee terminali e passano per il promontorio del sacro (margine
anteriore della faccia superiore di S1), ali delsacro, linea arcuata, eminenza ileopettinea, cresta pettinea,tubercolo pubico e sinfisi pubica. La linea terminale può definirsi la somma di linea ileopettinea (a sua volta somma di linea arcuata e cresta pettinea) e promontorio del sacro. Lo stretto inferiore è compreso fra l'angolo sottopubico (al di sotto della sinfisi pubica), la tuberosità ischiatica e il coccige
Piccola pelvi
È delimitata:
- in alto, dall’apertura o stretto superiore della pelvi può essere rotonda od ovale, è occupata dai visceri ed è importante dal punto di vista ostetrico e antropologico. Per convenzione, si descrivono,a livello dell’apertura superiore della pelvi, la coniugata vera o coniugata ostetrica (corrispondente al diametro antero-posteriore dell’apertura superiore della pelvi), così chiamata perché rappresenta lo spazio utile minimo per il transito fetale, tesa tra il promontorio dell’osso sacro e la faccia posteriore o interna della sinfisi pubica
- in basso, dall’apertura o stretto inferiore della pelvi. L’apertura inferiore della pelvi è delimitata, in avanti, dal margine inferiore della sinfisi pubica, lateralmente, dalle tuberosità ischiatiche e, posteriormente, all'apice del coccige. Il contorno dell’apertura inferiore della pelvi è molto irregolare e viene, in parte, completato dai legamenti sacrotuberoso e sacrospinoso.
- dorsalmente dall’osso sacro e dal coccige
- lateralmente dalla porzione dell’osso dell’anca posta inferiormente alla linea arcuata e anteriormente dal ramo superiore del pube, dalla sinfisi pubica e dai rami ischiopubici.
Tra i due rami ischiopubici, sotto la sinfisi pubica, è presente l’angolo sottopubico che, nella femmina, è più ampio e viene definito arco pubico. La piccola pelvi delimita la cavità pelvica, che contiene gli organi pelvici, e costituisce il canale del parto, attraversato dal feto al momento del parto. L’apertura inferiore della pelvi è chiusa dal pavimento pelvico, dai visceri e dagli sfinteri perineali sottostanti.
Grande pelvi
Ha un contorno superiore molto irregolare che, dall’articolazione lombosacrale, si innalza nelle due creste iliache e si interrompe a livello della spina iliaca anteriore superiore; da questo punto la parete anteriore è formata dai muscoli dell’addome. Nella grande pelvi è presente la fossa iliaca che accoglie gli organi addominali, principalmente il cieco, l’appendice e il tratto iliaco del colon sigmoide.
Muscolo ischio-coccigeo origine, inserzione distale, innervazione, funzione
E’ un muscolo appartenente al diaframma pelvico e presenta la forma di un triangolo appiattito. Si localizza superiormente e posteriormente rispetto al muscolo elevatore dell’ano e poggia sul legamento sacrospinoso.
- origine: margine laterale delle ultime 3 vertebre sacrali e del coccige
- inserzione: spina ischiatica
- innervazione: ramo anteriore 4°/5° nervo sacrale e nervo anococcigeo
- funzione: stabilizzazione del coccige durante la defecazione, sostenere i visceri pelvici
Arco tendineo del muscolo elevatore dell'ano
E' una struttura tesa tra la branca pubica e la spina ischiatica, è situato sopra la fascia dell’otturatore interno e dà inserzione alla porzione ileo-coccigea dell’elevatore dell’ano. Separa inoltre la fascia pelvica in componenti parietale e viscerale. E’ composto da:
- inserzione tendinea del muscolo elevatore dell’ano
-ispessimento della fascia otturatoria associata al muscolo otturatore interno
-fascia superiore ed inferiore del diaframma pelvica, associata al muscolo elevatore dell’ano.
muscolo pubococcigeo, origine, inserzioni, decorso, espansioni, innervazione e funzione
I fasci del muscolo pubococcigeo hanno direzione quasi verticale e passando dietro il retto si inseriscono nell’intervallo fra questo e il coccige: le fibre mediali, che si incrociano con quelle
controlaterali formando il legamento o corpo anococcigeo, costituiscono il muscolo pubo-perineale, mentre quelle laterali si inseriscono al margine laterale del coccige e dell’ultima vertebra sacrale. Le fibre del muscolo pubococcigeo che si inseriscono sulla superficie esterna del canale anale formano il muscolo puboanale. La parte anteriore del muscolo pubococcigeo che si inserisce al centro tendineo del perineo, posteriormente alla prostata nel maschio e alla vagina nella femmina, costituisce, rispettivamente, il muscolo pubo-prostatico o elevatore della prostata e il muscolo pubovaginale o costrittore della vagina.
origine: superficie posteriore del ramo superiore del pube, a lato della sinfisi
inserzione: margine laterale del coccige grazie ad una lamina tendinea, la quale si trova in continuazione al legamento sacro-coccigeo a dare il rafe mediano. Ultima vertebra sacrale, a livello della porzione compresa tra retto e coccige
innervazione: plesso pudendo (sacrali da 2 a 4)
funzione: Compressione laterale dei visceri che attraversano il pavimento pelvico
Inserzioni, azioni e innervazione del muscolo elevatore dell'ano, precisando i rapporti con la fossa ischiorettale
Il muscolo elevatore dell’ano costituisce la gran parte del diaframma pelvico insieme a piriforme, coccigeo e otturatore
interno. Il muscolo ha forma pressoché a triangolo ed è costituito da tre parti: la pubo-rettale che origina dalla porzione mediale del ramo inferiore del pube per dirigersi posteriormente e incrociarsi dietro al retto dando una sorta di conformazione a fionda; dà, inoltre, le fibre per lo sfintere esterno dell’ano. La pubo-coccigea origina come la puborettale ma più lateralmente e si inserisce sul coccige. Presso la linea mediana tra ano e coccige, le fibre provenienti dai due
muscoli si intersecano per formare una struttura fibrosa detta rafe mediano, rivestito inferiormente dal legamento anococcigeo. L’ileococcigeo origina dall’arco tendineo dell’elevatore dell’ano, un ispessimento della fascia otturatorio teso dalla spina ischiatica alla branca pubica, e si inserisce più inferiormente al pubo-coccigeo sul coccige e sul rafe mediano. Il pubo-rettale può inoltre dare delle espansioni fibromuscolari che nel maschio sono il puboprostatico e nella femmina il pubouretrale e il pubovaginale. L’innervazione è data dal plesso sacrale, in particolare da S4. Le azioni a carico sono primariamente eseguite dal pubo-rettale. Questo muscolo costringe l’asse maggiore dell’ampolla rettale a un angolo di 90°
sul piano sagittale che guarda posteriormente con l’asse dell’ano. Tale angolo è detto di continenza perché insieme ai
due sfinteri dell’ano impedisce lo svuotamento del retto. Ciò avviene durante il ponzamento quando aumenta la pressione
interna all’addome e il muscolo si rilascia, aumentando l’ampiezza dell’angolo. Il muscolo si rapporta anche con la fossa ischiorettale. Uno spazio pari a forma di cuneo posto inferiormente delimitato lateralmente dalla tuberosità ischiatica e dall’otturatore interno, superiormente dall’elevatore dell’ano, posteriormente dal grande gluteo, inferiormente dalla sottocute e cute perineale e anteriormente. Quest’area è funzionale ai visceri sovrastanti, in quanto il tessuto fibroadiposo in essa contenuto favorisce l’espansione volumetrica del retto e della vescica.
Muscolo puborettale origine, inserzione, innervazione, funzione e angolo di continenza
E’ la porzione più mediale del muscolo elevatore dell’ano, ha un andamento parallelo a quello dei visceri e poi piega posteriormente alla fessura anorettale. Formano con le fibre muscolari della controlaterale una specie di “fionda” muscolare. Dà inoltre le fibre per lo sfintere esterno dell’ano.
- origine: superficie mediale del ramo inferiore del pube, medialmente rispetto al muscolo pubococcigeo
- inserzione: posteriormente al retto le fibre mediali si intrecciano a quelle della controlaterali a dare una sorta di “fionda” muscolare attorno alla giunzione anorettale
- innervazione: plesso pudendo (S2-S4)
- funzione: contrazione del retto
Questo muscolo costringe l’asse maggiore dell’ampolla rettale a un angolo di 90° sul piano sagittale che guarda posteriormente con l’asse dell’ano. Tale angolo è detto di continenza perché insieme ai due sfinteri dell’ano impedisce lo svuotamento del retto. Ciò avviene durante il ponzamento quando aumenta la pressione interna all’addome e il muscolo si rilascia, aumentando l’ampiezza dell’angolo.
Basi anatomiche dell’angolo di continenza
L’ampiezza di 90° dell’angolo di continenza è uno deisistemi per mantenere il contenuto del retto all’interno di esso, ciò è
garantito anche dalla chiusura dell’ano da parte di due sfinteri. L’angolo è rivolto posteriormente ed è stabilito tra l’asse maggiore dell’ampolla rettale e l’asse del canale anale dal muscolo puborettale. Durante il ponzamento, lo svuotamento del retto avviene grazie all’aumento di pressione interna data dal torchio addominale e dal rilascio dell’elevatore dell’ano.
L’angolo diventa più ottuso e i canali più allineati.
muscolo ileo-coccigeo
E’ la porzione di fasci muscolari più postero-laterale fra le 3.
origine: spina ischiatica e dalla parte posteriore dell’arco tendineo del muscolo elevatore dell’ano
inserzione: margine laterale del coccige e alcune fibre si uniscono al controlaterale a dare legamento anococcigeo
innervazione: plesso pudendo (S2-S4)
funzione: costrizione del retto