Pansements et Soins de plaies
Complétez la phrase suivante:
L'évaluation de la plaie permet de .... , ..... et ..... le plan de traitement.
Permet de déterminer, maintenir et modifier le plan de traitement.
L'évaluation de la plaie tient compte de 3 éléments, lesquels?
1- Étiologie de la plaie
2- Type de plaie
3- Site anatomique de la plaie
Que veux dire MEASERB lorsque nous évaluons une plaie?
M: mesures de la plaie
E: évaluation exsudat
A: apparence
S: souffrance?
E: espaces pathologique?
R: réévaluer tous les paramètres (selon une fréquence)
B: bords de la plaie et peau environnante
Quels sont les 3 caractéristiques pour la mesure d'une plaie?
1-Se mesure en cm
2-1x/Semaine (même pers.)
3-Toujours nettoyer + débrider la plaie avant
Que faut-il évaluer des exsudats? (3)
1) La quantité
2) La qualité (apparence)
3) L'odeur
Comment mesurer la quantité des exsudats?
À l'aide d'un pourcentage en fonction de la saturation du pansement retiré, de son format et de sa classe.
-0-25-50-75-100%
-ex) 50% d'un pansement 10x10cm de mousse hydrocellulaire
Qualité exsudat, QUI SUIS-JE?
-Plasma transparent et liquide, plutôt jaunâtre
-En petite qté = normale pendant phase inflammatoire
-Qté de modéré à abondante = risque de charge microbienne élevée
Exsudat séreux
Qualité exsudat, QUI SUIS-JE?
-Couleur rouge clair à brunâtre
-Petite qté: normale pendant la phase d'hémostase
-Quantité de modéré à abondante: risque de traumatisme au lit de la plaie ou signe de saignement actif
-Composé de bcp de globules rouges
Exsudat sanguin
Qualité exsudat, QUI SUIS-JE?
-Séreux et de couleur rouge pâle à rose transparent
-Souvent présent dans la phase inflammatoire
-Signifie que les capillaires = endommagés
-Mélange d'exsudat séreux et sanguin
Exsudat sérosanguin
Qualité exsudat, QUI SUIS-JE?
-Consistence semi-épaisse, trouble
-Couleur jaune ou beige à brunâtre
-Anormale, premier signe d'infection
Exsudat séropurulent
Qualité exsudat, QUI SUIS-JE?
-Consistance épaisse, opaque
-Couleur blanc laiteux, beige, jaune, verte, bleutée ou brune
-Composé de bcp de globules blancs, microorganismes et de débris cellulaires = infection
-Peut dégager une odeur nauséabonde
-Anormale, signe d'infection
Exsudat purulent
Que signifie une quantité modéré à abondante d'exsudat séreux ?
Risque de charge microbienne élevé
Que signifie une quantité modéré à abondante d'exsudat sanguin? (2)
Risque de traumatisme au lit de plaie
ou
Signe de saignement actif
Que signifie la présence d'exsudat sérosanguin?
Qu'il y a des capillaires endommagés
Que signifie la présence d'exsudat séropurulent?
C'est anormal, premier signe d'infection.
Que signifie la présence d'exsudat purulent?
Anormale, signe d'infection.
Si je suis à proximité de la personne à la suite du retrait du pansement et qu'il y a une odeur présente, comment je pourrais qualifier l'odeur?
De légère
Si je suis à proximité de la personne quand son pansement est en place, comment je pourrais qualifier cet odeur?
De modéré
Si je suis à l'entrée de la chambre à la suite du retrait du pansement et qu'il y a un odeur, comment je pourrais qualifier cet odeur?
De forte
Si je suis à l'entrée de la chambre de la personne et que son pansement est en place et qu'il y a un odeur, comment je pourrais qualifier cet odeur?
De très forte
Apparence (Type de tissus)
Quelle est la caractéristique d'une rougeur cutanée?
Rouge
Apparence (Type de tissus)
Quelles sont les caractéristiques d'un tissu de granulation?
-Rouge framboise
-Granuleux
-Humide
-Saigne facilement
-En voie de guérison
Apparence (Type de tissus)
Quelles sont les caractéristiques de l'hypergranulation?
-Tissu de granulation en excès
-Trop humide
Apparence (Type de tissus)
Quelles sont les caractéristiques d'un Nouveau tissu épithélial?
-Rose nacrée
-Lavande
-Lisse
-Tissu terminal
Apparence (Type de tissus)
Quelles sont les caractéristiques de la Nécrose humide?
-Jaune, beige, gris, brun pâle
-Humide
-Visqueux
-Odorant
Apparence (Type de tissus)
Quelles sont les caractéristiques d'une Nécrose sèche?
-Brun foncé, noir
-Sec
-Aspect cuirassé
Apparence (Type de tissus)
Quelles sont les caractéristiques
Quelles sont les caractéristiques de la Phlyctène séreuse?
-Phlyctène avec liquide incolore ou jaune pâle
Apparence (Type de tissus)
Quelles sont les caractéristiques d'une phlyctène sanguine?
-Phlyctène avec liquide rouge ou brun
Apparence (Type de tissus)
Quelles sont les caractéristiques des os?
-Tissu dur et blanc
Apparence (Type de tissus)
Quelles sont les caractéristiques des muscles?
-Bourgogne
-Tissu strié
Apparence (Type de tissus)
Quelles sont les caractéristiques d'un tendon?
-Tissu large et épais
-Blanc
Qu'est-ce-que le soulèvement circonstrit de l'épiderme contenant du liquide séreux, purulent ou du sang?
Phlyctène
Que faut il évaluer au niveau de la douleur lors de l'évaluation de la plaie?
PQRSTU
Quel est le problème lors de la présence d'un espace pathologique?
La cicatrisation est plus difficile et peut s'avérer problématique chez certaines personnes.
Espaces pathologiques
Qu'est-ce-qu'un espace sous-jacent?
Destruction de l'hypoderme
+ grand que l'ouverture de la plaie
Espaces pathologiques
Qu'est-ce-que le sinus?
Espace longitudinal avec un fond
A la forme d'un tunnel
Peut nécessiter l'insertion d'une mèche ou, si l'espace = large, un pansement.
Espaces pathologiques
Qu'est-ce-que la fistule?
Crée une communication entre 2 structures
Peut générer un grand volume de liquide en fonction du site, de l'organe ou de l'espace communiquant
La fréquence de l'évaluation de la plaie dépend de...?
Dépend de plusieurs variables liées à la plaie, mais aussi à la condition de la personne.
ex) une pers. immunosupprimée = + à risque d'infection = évalutation + fréquente
Qu'est-ce qu'indique les bords d'une plaie?
-Indiquent la progression de la cicatrisation
-Permettent de constater la présence de forces mécaniques sur la plaie ou autour de celle-ci (ex: friction)
-Permettent de constater la présence de facteurs nuisibles à la cicatrisation (ex: trop humide)
Bords de la plaie, aller voir dans soins de plaies
P. 57-58
Qu'est-ce que peut indiquer la peau environnante d'une plaie?
Elle peut réfléter une condition sous-jacente à la plaie (ex: infection).
Quel est l'état de la peau environnante décrie ainsi:
-Peau qui a subi un traumatisme quelconque ou un problème de perfusion
Bleutée/Violacée
Quel est l'état de la peau environnante décrie ainsi:
-Peau souvent associée à un dépot d'hémosidérine
Brunâtre
Quel est l'état de la peau environnante décrie ainsi:
Peau exempte de lésion ou de problématique
Intacte
Quel est l'état de la peau environnante décrie ainsi:
-Sensation de dureté au toucher
Indurée
Quel est l'état de la peau environnante décrie ainsi:
-Peau blanchâtre, gonflée, très humide et fragile
Macérée (mouillée)
Quel est l'état de la peau environnante décrie ainsi:
-Peau souvent associée à une vascularisation déficiente
Pâle
Quel est l'état de la peau environnante décrie ainsi:
-Rougeur associée à un processus inflammatoire ou infectueux
Rougeâtre
Qu'est-il important de faire lors du nettoyage d'une plaie linéaire? (3)
1) Changer de compresse à chaque nettoyage
2) Nettoyer la ligne d'incision du haut vers le bas et du centre de la plaie vers l'extérieur (zones périphériques)
3) Nettoyer au - 2,5cm + large que le pansement ou 5cm + large que la plaie
Comment procéder à un nettoyage d'une plaie circulaire?
-Faire des mouvements circulaires en allant du centre de la plaie vers les périphéries
-Si c'est une grande plaie: faire des demi-cercles
Comment procéder à un nettoyage d'une plaie avec un drain? (3)
-Mouvements circulaires autour du drain, du centre vers la périphérie
-Tenir le drain à 90* si possible et s'assurer de ne pas le déplacer
-Si l'ext. du tube de drainage = souillée, nettoyer du site d'insertion vers le contenant collecteur
Si je dois nettoyer une plaie avec drain et qu'il y a une plaie chirurgicale à proximité comment je procède? Je nettoie quelle plaie en 1er?
1) Nettoyer le plaie chirurgicale en 1er.
(considérée comme étant + propre)
2) Protéger la plaie OU appliquer le pansement, si possible.
3) Nettoyer le pourtour du drain sans repasser sur le site déjà nettoyé de la plaie chirurgicale.
Vrai ou Faux?
Pour enlever un pansement nous devons absolument avoir des gants stérile?
Faux, des gants non-stériles sont adéquats puisqu'on ne touche pas la plaie.
Vrai ou Faux?
Il est obligatoire d'être stérile (gants stériles ou instruments stériles et utiliser les pinces) pour nettoyer une plaie ou appliquer un pansement?
VRAI
Que faire si, lors du retrait d'un pansement, celui-ci adhère à la plaie?
L'imprégner de solution de NaCl 0,9% et le laisser s'imbiber quelques minutes avant de le retirer
(jamais dépasser + de 15min, car risque de macération de la peau sous le pansement mouillé)
Lorsque l'on fixe le pansement en appliquant une bande adhésive exstensible sur les compresses, que faut-il s'assurer?
Que la bande adhésive recouvre entièrement les compresses et dépasse leur pourtour d'au - 2cm.
Comment devons-nous placer les compresses pour drain?
La première doit avoir l'ouverture vers le haut et la deuxième l'ouverture vers le bas et ensuite ajouter les compresses stériles.
Qu'est-il important de vérifier avant de retirer le drain?
Vérifier la présence de points de sutures fixant le drain à la peau
S'il y en a, les retirer.
Comment devons-nous retirer le drain?
En tirant doucement mais fermement et de façon continue (cette manière atténue la douleur)
Qu'est-il important de faire avant de retirer les points de suture et les agrafes et après les avoir retirés?
Les compter AVANT et APRÈS
Lors d'un retrait total de points de sutures et d'agrafes comment faut-il procéder?
-Nous devons retirer 1 agrafe/point sur 2 et installer des sutures adhésives avant de procéder au retrait de l'autre moitié des agrafes/points.
(cette méthode peut aider à prévenir certaines complications)
Quel pansement peut se porter pendant de longues périodes?
Le pansement acrylique
À quel moment on doit changer un pansement acrylique? (4)
1) Le pansement fuit
2) Les bords se sont retroussées ad la compresse acrylique
3) De l'exsudat = présent à l'extérieur de la compresse
4) La plaie est cicatrisée
Dans quelle situation est-il correct de laisser en place le pansement acrylique? (2)
1) L'exsudat = visible à l'intérieur de la compresse et les bords demeurent scellés à la peau.
2) C'est normal que la compresse en acrylique semble craquelée.
Qu'est-ce qui peut causer une plaie de type «Agression chimique» ?
-Produit chimique
-Urine et selles
Exemples de plaie traumatique?
-Lacération
-Brûlure
-Déchirure cutanée
Qu'est-ce qui peut causer une lésion de pression? (lésions des tissus profonds)
-Mobilisation / Changement de position peu fréquente
Exemples de plaie du pied diabétique?
-Plaie neuropathique
-Plaie ischémique
L'infirmière en soins de plaie pratique de façon autonome 3 éléments, lesquels?
1) L'évaluation clinique
2) Les choix et application de mesures préventives
3) Les choix et application de tx locaux
Complétez la phrase suivante:
Le pansements humide s'applique sur une plaie ouverte présentant aucun ..... ou une très petite qté, afin de maintenir un degré ..... .....
1) Exsudat
2) D'humidité thérapeutique
Quel est l'objectif d'un pansement humide?
Conserver un environnement humide en tout temps en comblant l'espace de manière appropriée afin de favoriser la guérison en stimulant la granulation.
Que faut-il écrire sur la bouteille de NaCl 0,9% après son ouverture et pourquoi?
Il faut écrire la date et l'heure, car considérée stérile seulement 24h après son ouverture.
À combien de cm doit-on tenir le bout du cathéter de la plaie pendant l'irrigation de celle-ci? et à quel degré?
10 à 15cm et à un angle de 45*
Que faut-il placer sur le lit et en dessous de la plaie pour éviter de souiller le lit pendant l'irrigation?
Un piqué sur le lit du côté où se fera le nettoyage de la plaie
Un haricot en dessous de la plaie
Quels sont les étapes pour mettre un pansement humide? (8)
1) Enlever pansement
2) Inspecter pansement (exsudat)
3) Évaluer l'apparence de la plaie
4) Irriguer la plaie
5) Nettoyer la plaie
6) Mesurer la plaie
7) Appliquer pansement primaire humide
8) Appliquer pansement secondaire
Que faire si, lors de la mesure de la plaie, on remarque que le lit de la plaie est inégale?
Mettre le bout de la tige à l'endroit le plus profond
Il faut irriguer la plaie jusqu'à temps que...
Jusqu'à ce que la solution recueillie dans le haricot = claire et que la cavité soit complètement nettoyée.
Lors de la mesure du sinus, pour pouvoir y insérer une mèche, combien de cm la mèche doit-elle mesurée?
Jusqu'à l'endroit le + profond du sinus + 2-3cm
Combien de cm la mèche doit-elle dépassée du sinus?
2-3cm
Lors de la réféction d'un pansement, à quel moment dois-je faire la culture de la plaie?
Après avoir nettoyé la plaie, mais avant la désinfection.
Combien de mèche pouvons-nous insérer dans une plaie profonde?
1 seule.
Lors de la culture de la plaie, s'il y a présence de tissus nécrotiques ou de débris, tout en sachant que nous ne pouvons pas faire une culture dans ces conditions, qu'allons nous faire?
Procéder à un débridement (et refaire nettoyage)
Où, dans la plaie, allons nous faire la culture?
Déterminer une zone de 1cm2 qui présente du tissu de granulation
Comment procéder à la culture de la plaie? Pendant cmb de temps?
Toujours garder l'écouvillon au même endroit dans la zone de prélèvement et faire tourner l'écouvillon sur lui même pendant au - 5sec.
Doit-on mettre une mèche dans l'ouverture sur la peau suite au retrait du Jackson Pratt?
Non, une mèche doit être insérée seulement si on peut toucher le fond de la plaie. On fait seulement un pansement sec.
Lors d'irrigation d'une plaie, à quoi réfère t-on lorsqu'on parle de 10-20-30?
Distance- Calibre du jelco- Grosseur de seringue
Pourquoi dois-je obligatoirement me mettre des gants stériles pour irriguer une plaie?
Pour visser le Jelco à la seringue tout en maintenant l'asepsie
Comment doit-on procéder pour mesurer une plaie?
-Axe le + long = longueur
-Axe le + cours = largeur
-Profondeur avec coton-tige stérile PRN
Vous avez nettoyé le site d'insertion du drain J/P, vous avez vidé tout le contenu de la poire sans remettre la succion...
Que vous reste-il à faire?
Enlever le point de suture