Puntos
*** es la causa mas frecuente de hemorragia disgestiva alta ***
úlcera duodenal
***cuál es la úlcera que mas sangra
gástrica
*** Qué es la úlcera refractaria
Aquella duodenal que no ha cicatrizado en 8 semanas o la gástrica que no ha cicatrizado en 12 semanas con el tx médico correcto.
la causa mas frecuente de refractariedad: TABAQUISMO
*** Pacientes con peor pronóstico en úlcera
>70 años
*** Principal factor de riesgo para úlcera
infección por H pylori
*** Principal factor de riesgo para STDA
Consumo de AINES
** En úlcera péptica causada por AINE
Suspender AINE, sino se puede mantener IBP, IBP x 8 semanas en úlcera duodenal. IBP x 12 semanas en úlcera gástrica
** Sospechar en úlcera péptica cuandot
tengamos a un px con consumo crónico de AINE
** El 70% de las muertes por ulceras complicadas se deben a...
perforación
** Sx de Dumping (Vaciamiento gástrico)
Complicación de la qx por úlcera péptica. Cursan con aumento de la motilidad, diarrea líquida, hipovolemia.
Estos ocurren posterior a la ingesta de alimentos.
Se debe reducir la ingesta de alimentos, en específico de carbohidratos de rápida digestión.
El Tx es con ocreótide.
En caso de que no haya respuesta se debe realizar un tx qx.
* Cuál es el principal dx diferencial de úlcera
ERGE (dolor retroesternal y regurgitación)
Ambas cursan con dolor en epigastrio.
Úlcera estos episodios se asocian a periodos de ayuno. Para definirse como úlcera esta debe penetrarse hasta la muscular de la mucosa, de lo contrario será una erosión gástrica.
para diferenciar entre gastritis: esta no se relaciona con los alimentos.
*** Se proeuce por colangitis ascendente fundamentalmente por lo que los gérmenes implicados son gram negativos.
Absceso Hepático Pyogeno
*** Tratamiento inicial del absceso amebiano ...
Antibiótico/ Metronidazol 750 mg c/8 hiras por 5-10 días. / Tinidazol / Nitazoxanida.
Solo se aspira si hay mala respuesta o riesgo de ruptura.
*** Método diagnóstico de elección en el Sx de Gilbert....
Test de ayuno 200 kcal por 2 días
Bilirrubina <5 mg/dL
** Complicación más frecuente de absceso amebiano es...
La lesión pleuropulmonar
** Representan el 90% de los casos de hepatitis autoinmune inducida por drogas
Minociclina y Nitrofurantoina
* Un aumento de ALT (10 veces por arriba del nivel normal) aumento de bilirrubinas, nos habla de que el px está cursando con daño...
Hepatocelular
*** Hepatitis A
Transmisión fecal-oral
+ frecuente en niños: inician con diarrea al final del período de incubación.
+ sintomático en adultos
** Hepatitis A
Hepatitis fulminante <1 %
Inactivación del virus en alimentos T>85°C por al menos un minuto.
*** Hepatitis B
ADN virus
Virus más oncogénici en México
** Hepatitis B
Genotipo H en México es el + frecuente.
Riesgo de contagio por pinchazo accidental 30%
Cronicidad 5-10%
*Hepatitis B
Riesgo de cronificación de la infección cuando se adquiere en el período neonatal es de 90%
Principal manifestación extrahepática piliartritis asimétrica
*** Hepatitis C
Principal causa de hepatitis crónica
*** Heepatitis D
Es más letal la sobreinfección que la confección B y D.
Infección cronica por VHD es más grave que ka infección crónica ñor VHB sola
** RNA-VHC (+) por 6 meses ...
Diagnostica cronicidad
** Riesgo de contagio de hepatitis D por pinchazo accidental
3%
Si te picas con ----- Riesgo de contagio
• hepatitis B 30%
• hepatitis D 3%
• VIH 0.3%
** Son una contraindicación para el Tx vital, específicamente el uso de interferon
Trastornos psiquiátricos no controlados
** Único Tx para hepatitis D
Interferón alfa
* % de las infecciones agudas de hepatitis C se vuelven crónicas
60-85%
* Riesgo de transmisión de hepatitis C en el medio oenitenciario
38.5%
* Principales efectos de la ribavirina
Hemólisis y náusea
* Utilizar sofosbuvir / velpatasvir de primera línea
Acorde a bibliografía reciente
*** Colecistitis
Cuáles son los cálculos mas frecuentes .
Mixtos con predoninio de colesterol
Imágen más frecuente en USG
Doble riel
Incidencia en >40 años 20%
>70 años 30%
Px que tienen mayor probabilidad de padecer colelitiasis:
Px con enfermedad de Crohn y cirrosis hepática.
** Colecistitis
Cólico biliar que dura <24 horas
Aumenta riesgo los anticonceptivos combinados con estrógenos con >50 mcg
Son la principal causa de dolor abdominal agudo en adultos mayores: Enfermedades biliares.
* Colecistitis
Síndrome de Mirizzi: complicación que aparece en aproximadamente el 1% de los px con colelitiasis.
Impactación del cálculo: En el infundíbulo de la vesícula o el conducto cístico comprimiendo el conducto hepático comun, generando fístula colecisto-colesociana.
*** Colelitiasis aguda
La colecistectomía electiva por litiasis vesicular es el procedimiento de Qx mayor más frecuente realizado.
La principal cauda de colecistitis aguda es la colelitiasis
La infección bacteriana ocurre solo del 15-30% de los px
Después de la Qx se deben solicitar estudios de laboratorio buscando intensionalmente amilasa y lipasa, en caso de que estas se encuentren elevadas, debemos realizar una colangiografía transoperatoria para descartar alguna lesión de los conductos.
** Colelitiasis aguda
Alargamiento de la vesícula 8 cm axial y 4 cm diametral
A manera de complicación se pueden producir fístulas enterobiliares. Principalmente a nivel duodenal.
La vesícula de porcelana, es una vesícula con calcificaciones, se considera una infección premaligna por lo que debe realizarse una colecistectomia profiláctica.
Hallazgos USG:
Grosor pared vesícula >5 mm
Alargamiento vesical de 8 mm y
Diámetro de 4 cm
Líquido perivesicular
Imagen en doble riel
* Colelitiasis aguda
Una de las complicaciones es el ÍLEO BILIAR, esto sucede porque el cálculo erosiona el tubo digestivo, alojámdose en ÍLEO TERMINAL.
Existe una variante de la colelitiasisbaguda llamada COLECISTITIS ENFISEMATOSA que se asocia a infección por microorganismos productores de gas.
Sospechar en perforación en px con datos de irritación peritoneal, datos de choque (hipotensión/ taquicardia) acidosis metabólica.
*** Coledocolitiasis
USG Dilatación del colédoco >6mm
** Ante un cuadro de colangitis o ictericia en un px colecistectomizado se sospecha de colesocolitiasis residual.
Tx CPRE la tasa de resolución es del 75% en el primer intento y del 90% en el segundo intento
* Encontrar una dilatación de la vía biliar >15 mm predice el probable fracaso del tratamiento endoscópico catalogándolo como colesocolitiasis de grandes elementos
*** Colangitis
La colangitis supurativa aguda se presenta casi exclusivamente en >70 años.
Causado por cálculo impactado en el colédoco.
** En SIDA aparecen casos de colangitis por CMV o Criptosporidios.
Colangitis severa el drenaje biliar por CPRE sebe ser de manera urgente en <24 horas.
*** Pancreatitis aguda
La causa más frecuente de pancreatitis agusa es la LITIASICA.
La 2° causa más frecuente es alcohólica.
** Complicación más frecuente de pancreatitis aguda: Pseudoquiste
** La necrosis pancreática se detecta de 72-96 hrs posteriores al cuadro.
En necrosis infectada demorar el Tx quirúrgico más de 4 a 6 semanas por mejores resultados
* Absceso pancreático aparece 5 semanas después del cuadro inicial y el Tx es drenaje y ATB
*El pseudoquiste pancreático aparece 6 semanas después del cuadro inicial
* Solo el 1% de las pancreatitis se asocia a Cáncer de páncreas
*La PCR es el estudio con mayor sensibilidad para valorar la evolución de la enfermedad.
Pancreatitis crónica
*** La diabetes es un signo de enfermedad avanzada
Se necesita 90% de pérdida exócrina para que aparezcan datos de malabsorción (pérdida de peso, estestorrea)
** Cualquier proceso benigno o maligno que afecta al páncreas puede producir una trombosis de la vena esplénica
El consumo de alcohol deben ser 50-80 gramos de alcohol por 5 años
No confundir la causa más frecuente de pancreatitis aguda que es litiasis y en segundo lugar alcoholismo.
En el caso de pancreatitis crónica la causa más frecuente es el alcoholismo.
* Estimulación hormonal con secretina resultados anormales cuando se pierde >= 60% de la función exócrina del páncreas.
En pancreatitis autoinmune el tratamiento se realiza con corticoesteroides.
*** Los px con enfermedad de crohn perianal tienen ... + riesgo de complicaciones extraontestinales
+ riesgo de complicaciones extraontestinales
La ciclosporina y el infliximab pueden evitar la Qx de resección masiva ante un cusdro corticoeresistente
La ciclosporina y el infliximab pueden evitar la Qx de resección masiva ante un cusdro corticoeresistente
En enfermedad de crohn se utilizan las escalas de HARVEY, CDEIS, CDAI
En colitis ulcerativa CUCI se utiliza lanescala de Truelove
** EII
Complicaciones "independientes" de la EII: pioderma gangrenosi (CUCI) , Psoriasis, espondilitis anquilosante (ECrohn); Uveitis, Sacroileitis, Colangitis esclerosante primaria.
Relacionada cin el halotipo JLA -B27 +/-
Escala Truelove-Witts se utiliza para clasificar la actividad de la CUCI. Vallra el numero de deposiciones, VSG, Fc, fiebre, Fr, HB
* Crohn y CUCI
En el 69% de los casos de colitis ulcerosa hay pANCA positivos.
En Crohn predominan los ASCA positivos
En Crohn y CUCI debe hacerse diagnóstico diferenfial xon infecciones como C. Dificilae, C.Yeyini o Amebiasis.
En px con CUCI grave se ouede inicar de primera línea con esteroides IV
*** Síndrome de intestino irritable
Síndrome de intestino irritable
• Usar escala de Hamilton pada valorar ansiedad.
• Utilizar rifamixina y neomicina en px cuyo síntoma predominante es la diarrea y no ha sido controlado
• Los agentes serotoninérgicos aumentan de la motilidad intestinal, sensibilidad y secreción.
*** Apendicitis
Datos clínicos con mayor valor predictivo:
•Dolor en fosa iliaca derecha
•Signos de irritación peritoneal
•Migración del dolor desde el mesogastrio a la fosa iliaca derecha
Dx clínico. Manifestaciones cardinales:
• Dolor periumbilical aue migra a CID (2 puntos).
• Datos de irritación peritoneal (dolor a la palpación)
• Rta inflamatoria: Leucocitosis (2 puntos) / Neutrofilia (1 punto)
Prueba triple valora alteraciones bioquímicas:
• PCR > 8
•Leucocitos >11
•Neutrofilia >75%
El principal Dx diferencial son las IVUS ya que el EGO puede cursar anormal.
La perforación apendicular ocurre en el 1/3 distal, a nuvel del borde animesentérico, en extremos de la vida puede perforarse en las primeras 12 horas de inicio del cuadro
Localización del apéndice:
• 74% Retrocecsl
• 21% Pélvica
• 2% Paracecal
Pérdida feral del 3-5% en apendicitis no perforada y hasta del 20% en perforadas.
Irrigación: Arteria apendicular, ileocólica, cólica derecha, mesentérica superior.
TAC: La exposición a la radiación es de 300 MRADS lo cual es mucho menor que lo considerado como seguro al utilizar radiación en embarazadas que es de 5 RADS
La causa de Qx no obstétrica más frecuente en ek embarazo es la apendicitis aguda.
Los antibióticos de elección para cobertura preoperatoria en estos px es con cefalosporinas.
En el postoperatorio solo se indican en caso de tener una apendicitis complicada, sino se suspenden.
La perforación ocurre en el 1/3 distal a nivel del borde antimesentérico.
Grupo etario con mayor riesgo de perforación: niños y adultos mayores.
*** Colitis isquémica
*** La colitis isquémica suele afectar el colón izquierdo, sobre todo la zona del ángulo esplénico.
La trombosis mesentérica venisa requiere anticoagulación de por vida.
En el ileón ocurre la absorción de colesterol.
** La colitis isquémica aparece en el 5% de las reparaciones aneurísticas (aorta abdominal).
El territorio esplácnico está irrigado por 3 grandes vasos: la mesentérica superior, inferior y tronco celiaco.
* La isquemia aguda más frecuente es de causa embólica, ocasionada por fibrilación auricular.
*** Enfermedad arterial y venosa
• La claudicación es la manifestación más común de la insuficiencia arterial crónica
• El tabaquismo y la DM2 son los factores de tiesgo más importantes para enfermedad arterial periférica e insuficiencia arterial crónica
• En enfermedad arterial periférica se recomienda HBA1C < 7%
** La enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de muerte en px con EAP (40-60%)
• Claudicación INTERMITENTE: dolor durante ejercicio o deambulación MAYOR a 200 metros de carácter intermitente que exige interrupción de la actividad.
• Claudicación INCAPACITANTE: dolor durante el ejercicio o deambulación MENOR a 200 metros de carácter intermitente que exige interrupción de la actividad
• Isquemia crítica: presencia de dolor en reposo/ulcera o gangrena seca que no cicatriza que no cede a la administración de analgésicos. Alto riesgo de amputación (90%) .
* Presencia de jn índice tobillo-brazo <0.20 indica una pérdida de rejido inminente.
La obstrucción femoropoplítea es la localización más frecuente con síntomas que afectan los gasteocnemios.
Sx de Leriche: obliteración progresiva de la aorta abdominal infrarrnal, que se extiende a las iliacas de forma gradual. Por lo que hay disminución de todos los pulsos distales bilaterales de manera sincrónica.
*** Perlitas
• La trombosis venisa profunda es la causa más frecuente de embolia de pulmón
• Las heparinas son de elección en pacientes embarazadas. El tx de TEP debe mantenerse al menos de 3 a 6 meses. Y si es irreversible debe quedarse indefinidamente.
** Una gammagrafía de perfusión normal descarta TEP.
Una gammagrafía de ventilación/ perfusión de alta probabilidad lo confirma