avvikande prov
Na - gräns hypo/ hyper?
135 resp 145
MAPLES - beskriv
M - mediciner
A - allergier
P - (past) tidigare sjukdomar
L - Livsomständigheter
E - Etyl
S - Rökning
Hyponatremi <135 - Utredningar på AKM
1. Senaste prov - när och varför?
2. MAPLES
3. Vätskebalans(Intag/ förlust)
4. Symptom (Illamående, hv, kräkning, konfusion)
5. ABCDE
6. v-gas
7. U-na, osm, ev k+, s-osm
Hyponatremi <135 - Åtgärder på AKM
1. Svåra symptom? Hur mycket vill du höja Na?
2. Vid iv volymbrist? Höjning dygn 1?
3. Kronisk(+48h) utan måttliga symptom
1. 2,6% NaCl på 15 min(250ml NaCl+20mmol AddexNa). (Barn 4ml/kg dvs 20k= 80ml av ovanstående) 5mmol direkt höjning.
2. Ringer(134mmol) alt Nacl(154mmol/L) 100ml på 4h. 10mmol dygn 1/ sedan 8mmol dygn.
3. Vätskekarens 800ml/ dygn.
Hyponatremi <135mmol/L
Vidare vård efter åtgärd på AKM
Under 120 alt symptom = Inläggning m Na var 2-6e h. Ev timdiures. Höjning 10mmol dygn 1, sedan 8mmol/ dygn
Överväg riktade utredningar
Du får in en konfusorisk och kräkande patient. Möjligtvis haft ett krampanfall hemma. Du får en v-gas med bl.a Na+ på 115. Vad misstänker du? Vilka prover tar du innan korrigering utöver v-gas? Hur korrigerar du? Vad är risken med för snabb korrigering? Hur "reverserar" du en för snabb korrigering?
Hjärnödem. U-na, osm + s-osm. 2,6% Nacl(250ml Nacl+20mmol Na på 15 min). Osmotiskt demyelinerinssyndrom(Uppträder efte 2-6 dagar).
Stäng infusion. Koppla glukos 5%. Kranvatten(ev via v-sond). Desmopression 1ug IV. Tätare provtagning.
Hyponatremi <135. Om glukos är 30, hur skall du förhålla dig till ett Na på 115?
Falskt lågt. Na faller ca 2 för varje glukosökning om 5,5. Så förslagsvis är sant Na ca 123 ovan.
Hypernatremi >145
Utredning på AKM?
1. När/varför senaste Na?
2. MAPLES
3. Vätskebalans(intag/ förlust)
4. ABCDE
5. V-gas
6. U-Na/ U-Osm
HyperNA >145
Åtgärder på AKM:
1. Svår hypovolemi
2. Saltförgiftning(Iatrogen, saltvatten, salttabletter
Hur många mmol finns det i Ringer resp Nacl0,9%?
1. Bolus 500ml Nacl, förnyad na + klin bedömning.
2. Glukos 5% 500ml + V-sond H20 och ev hemodialys.
Provtagning var 2e h. Sedan bedöms hypovolemi samt na. Alternativ Nacl(154mmol), RingerAc(134mmol) alt Glukos+80Na+40K.
En varm julidag får du in en äldre dement gentleman som är kliniskt dehydrerad. I läkemedelslistan finns Litium. Blodgasen visar bl.a. Na på 165. Hur behandlar du? Vilken korrigeringstakt? Risken med för snabb korrigering? Symptom på detta? Inläggning? Hur ofta provtagning?
Dehydrerad= Bolus 500ml Nacl(154mmol/2=77) iv. Förnyad bedömning. Sedan Nacl fortsatt, RingerAcetat alt Glukos 5% m addex Na80/K 40. Max 10mmol per dygn. Hjärnödem. Konfusion, kräkning, huvudvärk etc. Hypernatremier läggs i princip alltid in. Var 4e h.
Hypokalemi <3,5
Utredningar på AKM?
Senaste K+ - När och varför?
K <3 = EKG. Om EKG förändringar = Uppkopplad.
MAPLES
V-gas.
Vätskebalans(Intag/ förlust)
HypoK <3,5
När är det indicerat med EKG? Hjärtövervakning? Ex på EKGförändringar vid HypoK?
K < 3= EKG. K<2,5 eller EKG förändringar= Hjärtövervakning
Många= Hjärtstoppx4, Brady, AVblock, SVES/VES, Förmaksarytmi, ST sänkning, T-vågs depr/ inversion, Förlängd QTC, U-våg
HypoK <3,5
Åtgärder på AKM
1. Livshotande arytmi(ej hjärtstopp)
2. K<3, stabil
3. K <3,5
1. Magnesium 10mmol på 10 min. 250ml Nacl+20mmol Addex kalium på 10 min(Helst via CVK).
2. Kalium/magnesiumdropp(1000ml Nacl+Add kalium 40+ Add Magn 10(20)).
3. 2 kaleorid 750mg po.
Hyperkalemi
Utredning på akuten?
Senaste K+, när och varför?
MAPLES.
Blodgas, EKG. Ev CK, myoglobin Ca2+, fosfat, urat.
Hyperkalemi +5,5
Du får ett EKG m breddökade QRS samt bradykard i handen. Kalium 6,5. Vilket läkemedel primärt? Kan dosen upprepas?
Vad är effekten av ovanstående läkemedel? Påverkas Kaliumnivåer?
Behöver patienten vara övervakad?
Vad är nästa behandlignssteg för att faktiskt sänka Kaliumnivåer(om kalium +6)?
1. Kalciumglukonat 10% 10-30ml iv(5 min). Kan/ bör upprepas. Påverkar ej kaliumnivåer. Återställer membranpotentioal och stabiliserar således hjärtat.
2. EKG förändringar el K+6,5= Hjärtövervakning
3. Novorapid 10E i 0,5L 5% glucos. 30 min. Om initialt glucos <7 ges 0,5L glucos till över 5h för att undvika hypoglykemi.
K 5,5+.
Du har motverkat bradykardin och breda QRSkomplex med hjälp av upprepad dos kalciumglukonat 10% 10-30ml. Kalium är fortsatt på 6,3. Du har startat ditt insulindropp(10E+0,5L 5% glucos). Vilka andra läkemedel kan du överväga?
Vad bör du ge efter insulindroppet om initialt glucos är <7?
1. B2agonister(ex salbutamol neb 10-20gm/ Bricanyl 0,5mg SC). CAVE hjärtpat, betablockad.
1. Forcerad diures= Furix 40-80mg(Cave grav njursvikt)
1. Lokelma 10g PO x 3(Jonbytare)
1. Hemodialys.
Följer upp med nytt P-glucos samt 0,5L 5% glucos över 5h. Risk för hypoglykemi upp till 6h efter Insulindropp.
Orsakar till K5,5+?
Om du åtgärdat bakomliggande orsak, när kan du hemförlova pat till primärvården med snart uppföljning?
1. Acidos, njursvikt, cellsönderfall(ex rhabdomyolys, hemolys, tumörlys), Läkemedel ex spironolakton och digitalis, Lakris. Stasvärde. KLL, trombocytos.
2. Om reverserad orsak, vid K<5,5 kan pat hemförlovas.
HypoCa2+ <Jon 1,1/ Tot 2,12
När beräknas HypoCa2+ som mild?
Utredning på AKM?
EKGförändringar?
Symptom?
Blodprovstagning?
1. Mellan 0,8-1,1.
2. Senaste värde, när och varför? MAPLES
3. AVblock. Breda QRS. VT(ovanligt)
4. Parestesier, spasm, kramp.
5. V-gas. PTH, D-vit, Magnesium(vanlig orsak), fosfat.
hypoCa2+
Frånsett D-vit och PTH är 2 andra prover viktiga. Vilka?
Vad är risken med att ge IV calcium vid dessa 2 rubbningar?
I praktiken så har vi ej tillgång till ovanstående 2 prov i akutskedet. Vilken nivå på calcium och vilka symptom är förenligt med behandling? Vad ger du?
Vid mild hypoCa2: Hur kan du behandla pat?
Magnesium(hypo): Kalciuminfusion blir ineffektiv.
Fosfat(hyper):(Tumörlys/Rhabdomyolys/njursvikt). Ökar inlagring av Ca2+ i ben. Risk för arytmier om IV calcium ges.
Under 0,8 och förlängd QTc eller (spasm, kramanfall). Kalciumglukonat 10% 10ml på 10 min. Kan upprepas. CAVE digoxinpat där koncentration skall tas.
Om över 0,8 och inga EKGfynd/ symptom= Calcichew 500mg 2x2. Poliklin uppföljning.
Orsaker till HypoCa2+?(<1,1/2,12)
Minskad abs; HypoPTH. D-vit brist.
Ökad uppbindning: Fosfat högt. Citrat. Ökad benmineralisering(hungry bone, metastaser osteoblast). Fett(pankreatit). Resp alkalos.
Ökad renal utsöndring: Lågt PTH
HyperCa2+ (1,4/ 2,6)
Utredning på AKM?
Frånsett ordinarie läkemedel, viktigt att fråga om...?
När indicerat med hjärtövervakning?
Vilka EKG fynd kan finnas?
Senaste Ca2+, när och varför? Tidigare värden?
MAPLES, EKG, PTH, D-vit.
Efterfråga receptfria läkemedel/ kosttillskott?
Ca2+ 1,7= hjärtövervakning.
AVblock, QRSbredd men QTc förkortning. ST höjning.
HyperCa2+ (1,6/2,4)
1. Du får in en pat med Ca2+ på 1,45 och opåverkad, behandling?
2.Du får in en pat med Ca2+ på 1,65;
Behandling?
3. Du får in en pat med Ca2+ på 1,7 och medvetandepåverkad. EKG visar AVblock 3;
Behandling?
1. 8 glas vatten om dagen och ny provtagning VC.
2. Nacl 1000ml på 4h. Sätter ut ec tiazid och extra kalk/D-vitamin.
3. Kalcitonin 500E(5ml) i 500ml Nacl sedan 1ml/kg/h under 12h.
Om malign genes är bifosfonater(Zoledronsyra).
Inlägges med hjärtövervakning. Fortsatt NaCL och måldiures 100-150ml/h. Nytt Ca efter 6h.
HyperCa2+ - Orsaker?
Högt PTH
Malignitet
Granumolatösa sjukdomar ex Sarkoidos
Immobilisering
Läkemedel: Tiazid, omeprazol, Litium, Vit A+D
Anemi
Utredning på AKM
Anamnestiska uppgifter?
Andra symptom?
Provtagning.
Senaste hb, när och varför? Trend?
MAPLES
Blödning från alla kroppsöppningar?
Bröstsmärta, synkope? Dyspne?
Blodgas
Ferritin, järn, b12, folat, rtc, MCV, trc, leuk, TIBC, bilirubin. PK
Anemi(120/135)
Åtgärder på AKM?
Transfusionsgräns?
Om aktiv blödning - åtgärd? Konsult?
Om hemolys/ benmärgssvikt - vem konsulteras?
Om järnbristanemi - åtgärd?
70 men högre vid symptom, aktiv blödning samt IHD.
Aktiv blödnign: Nexium? Desmopressin 2mg+Cefo 2g vid E-varicier? TXA? Tamponad? Kontakt m lämpl konsult.
Hematolog(ta LD/ Haptoglobin). Coombs test/ blodutstryk för autoimmun komponent?
Iv järn: 1g(100mg/ml) i 100ml Nacl på 30 min. Obs 1 h för ev reaktion.
Anemi 120/135g/L
Reversering av AK:
Waran
NOAC
Pradaxa
ASA
Heparin/ LMWH
Waran: Confidex 2000IE+ Konakion 10mg
NOAC: Confidex 2000IE
Pradaxa: Praxabind 5g
ASA: Octostim 1-2ml SC
Heparin/LMWH: Protaminsulfat 50mg
Anemi(120/135) aktiv blödning;
Varicierblödning - utöver v-sond - 3 läkemedel
Postpartumblödning - 1 läkemedel
Varcicer: Nexium 80mg, Cefo 1g, Terlipressin 2mg
Postpartum: Oxytocin 5Ie iv över 60 sek.
Förhöjt kreatinin (80/100)
Utredning på AKM
3 "stationer" - Diagnostik för dessa 3.
Provtagning?
Senaste krea, när? Varför? Trend?
MAPLES + vätskeintag/förlust. ABCDE.
Pre: Volymstatus, diarre, kräkning, feber?
Intra: Ustix= 2+ prot talar för intrarenal.
Post: Bladder
V-gas m fokus Kalium. Acidos? CK+myogl om anamnes stöder detta.
Förhöjt krea(80/100 umol/L)
Behandling
Prerenal
Renal
Postrenal
Indikation för hemodialys AEIOU
Seponera: NSAID, ACE, metformin, digoxin
Prerenal: Ringer acetat
Renal: Njurkonsult.
Postrenal: KAD, nefrostomi
Acidemi <7,1
Elektrolytrubbning: Ex hyperkalemi som är refraktär
Intox: Nefrotox substanser
Overload: Dyspne, lungödem
Uremi: blödning, pericardit, eencefalopati
Leverprov
Utredning på AKM?
Viktiga anamnestiska uppgifter?
Vilka blodprover?
Vidare utredning?
Ev behandling?
Senaste värden? När/ varför?
MAPLES; ABCDE.
Sex kontakter, resor, tatueringar, blodtransfusion. Receptfria preperat? Svamp?
Lever x 4, bilirubin, PK, Albumin, amylas. Ev etanol/ paracetamol. Autoimmuna/ virusserologi.
Ev UL lever/gallv.
Om feber - kolangit - Pip/taz. Om paracetamol= Acetylcystin iv.
Vad är normalvärden för;
Natrium
Kalium
Calcium
Krea
Hb
Na: 135-145
K: 3,5-5,5
Ca: 1,1-1,4 resp 2,12-2,6
Krea: 80/100
Hb: 120/135