Läkemedelsbehandling Tema 2
Diabetes typ ll
Läkekemdelsbehandling
Steg 1. Metaformin: Ex METFORMIN 1000mg x 2 (maxdosen 2000mg/dag). Motiv: Minskar HbA1c effektivt, minskar mortaliteten och har låg risk för hypoglykemi. Vid måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR 45–59) kan metformin användas med försiktighet på grund av ökad risk för laktacidos.
Steg 2: Tilläggsbehandling
- SGLT2-hämmare (t.ex. JARDIANCE eller FORXIGA): Minskar risken för hjärtsvikt, stroke och andra hjärt–kärlhändelser. De fungerar även vid måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR 45–59). Kan öka risken för urinvägsinfektion kan de användas om patienten redan står på antibiotika – nyttan överväger risken.
- GLP-1-analog (t.ex. OZEMPIC). Passar vid övervikt och tidigare stroke – har bevisad kardiovaskulär skyddseffekt. Minskar både vikt och risken för nya stroke.
- DPP-4-hämmare (t.ex. JANUVIA ) är ett bra alternativ vid skörhet, hög ålder eller kraftigt nedsatt njurfunktion. De tolereras väl av äldre patienter, ger god HbA1c-sänkning och har låg risk för hypoglykemi. De kan användas vid kraftigt nedsatt njurfunktion, men med försiktighet vid eGFR under 30.
Hypertoni
Fyra läkemedelsgrupper rekommenderas i första hand då de både sänker blodtrycket effektivt och minskar risken för hjärt–kärlsjukdom:
1. ACE-hämmare: ENALAPRIL. sänker blodtrycket, minska symtomen t.ex andnöd och minskar behovet av sjukhusvård
2. Angiotensin II-blockerare (ARB) (t.ex. Losartan, Kandesartan) har liknande effekt som ACE-hämmare, men ger färre biverkningar som t.ex. hosta. Används vid ACEi-intolerans.
3. Kalciumantagonister (CCB) (t.ex. Amlodipin är väl dokumenterad och har evidence vidgar blodkärl och sänker trycket. Väljs ofta före tiaziddiuretika p.g.a. bättre studiedata och mindre påverkan på njurfunktionen.
4. Tiaziddiuretika: Hydroklortiazid Evolan sänker trycket genom ökad vätskeutsöndring. Passar bra vid vätskeretention, ödem och till äldre patienter.
Stabil angina pectoris
1. Förebygg hjärtinfarkt och minska plackbildning:
Acetylsalicsyra: ex TROMBYL 75 mg x1: Har är väl dokumenterad och hämmar bildande av trombocyter vilket minskar risken för blodpropp i blodkärlen. Undvik kombination med ibuprofen som förhindrar acetylsalicylsyrans trombocythämmande effekt. Klopidogrel Klopidogrel är alternativ vid ASA-överkänslighet.
Statin (t.ex. ATROVASTATIN 40–80 mg: Sänker LDL – bromsar åderförkalkning och minskar infarktrisk
Antiischemisk behandling: Lindra bröstsmärtor
1. I första hand betablockare t.ex. Bisoprolol) / eller kalciumantagonist (t.ex. Amlodipin). Sänker hjärtfrekvens och syrebehov
2. I andra hand långverkande nitrater: isosorbidemonitrat
Hjärtsvikt (HFrEF) – fyra läkemedelsgrupper
1. ACE-hämmare (t.ex Enalapril)
Enalapril minskar blodtryck och hjärtbelastning, förbättrar symtom och prognos samt minskar dödlighet och sjukhusinläggningar. Enalapril är väldokumenterad med lång klinisk erfarenhet. Vid hosta eller intolerans kan ARB (t.ex. Candesartan) användas med likvärdig effekt. ACE-hämmare bör undvikas vid kraftigt nedsatt njurfunktion.
2. Betablockerare (t.ex. Bisoprolol, måldos 32mg/dygn)
Betablockerare ges för att minska mortalitet och morbiditet, förbättra överlevnad och minska risken för plötslig hjärtdöd. Behandlingen inleds i låg dos och trappas upp långsamt.
3. Mineralkortikoidreceptor-antagonister (MRA) (t.ex Eplerenon 50mg/dygn)
MRA minskar dödlighet och sjukhusinläggningar vid hjärtsvikt. Eplerenon förbättrar överlevnaden och påverkar kalium- och njurfunktion. Risk för hyperkalemi förekommer, men stabila nivåer upp till 5,5 mmol/l kan ofta accepteras.
4. SGLT2-hämmare (t.ex. Dapagliflozin): Froxiga* 10mg
Dapagliflozin är en SGLT2-hämmare och ges för att minska sjuklighet i hjärtsvikt. De minskar risken för död och sjukhusvård. Verkar genom att öka utsöndring av glukos och natrium via urinen. Vanliga biverkningar är urinvägs- och genitala infektioner.
Övrigt: Diuretika
Loopdiuretika (t.ex. Furosemid) används vid vätskeretention och har symtomlindrande effekt, men påverkar inte överlevnaden.
Kroniskt förmaksflimmer
Behandlingen har två huvudsakliga mål: 1. Minska risken för stroke (antikoagulantia) 2. Symtomlindring via rytm- eller frekvenskontroll
Frekvensreglerande: Betablockerare t.ex Bisoprolol. Sänker hjärtfrekvensen både i vila och vid ansträngning till skillnad från digoxin, som i huvudsak påverkar vilofrekvensen. Har symtomlindrande effekt. Jag väljer Bisoprolol före metoprolol pga den är snabb verkande.
Dioxin, Har en frekvenssänkande effekt vid snabbt förmaksflimmer/fladder, särskilt i vila. Bättre för äldre
Antikoagulantia – för att förebygga stroke. Förstahandsval är DOAK. Ex Eliquis. Apixaban rekommenderas i första hand för förebyggande av stroke vid förmaksflimmer.
Apixaban har visat bättre förebyggande av stroke, färre allvarliga blödningar och minskad dödlighet jämfört med warfarin.
Använd riskskattning med CHA2DS2-VA för ställningstagande till antitrombotisk behandling. CHA2DS2-VA ≥2 innebär indikation för antikoagulantiabehandling.