endocrino
quali sono i farmaci che ostacolano l'assorbimento della tiroxina e che vanno assunti distanti 2 o 3 ore
-Gli inibitori di pompa protonica che inibiscono la secrezione acida dello stomaco e noi sappiamo che la tiroxina per essere assorbita necessita L'acidificazione (Però per questo bisogna evitare di prenderla con i pasti ma va presa a digiuno almeno mezz'ora prima della colazione perché altrimenti il cibo andrebbe neutralizzare la città gastrica e le proteine competerebbero per i trasportatori amminoacidici Per la tiroxina
-La terapia marziana con ferro che precipiterebbe con la tiroxina
-Terapia con calcio usata per l'ipoparatiroidismo che però ostacola l'assorbimento di tiroxina
tiroidite acuta suppurativa
È una tiroidite dovuta ai batteri ed è molto più frequente nei bambini soprattutto se malnutriti o con traumi o immunocompromessi. Spesso è associata a fistole del seno piriforme che si aprono o all'interno dell'esofago o all'esterno della cute e da esse può penetrare o del materiale alimentare o elementi dall'esterno come batteri che arrivano alla tiroide e creano ascessi tiroidei. Quindi avremo i sintomi tipici dell'infiammazione quindi febbre per l'arrossata dolore alla palpazione aumento dei globuli bianchi. Si fa diagnosi perché si vede un'area ipoecogena All'ecografia oppure un'area fredda alla scintigrafia, Si può fare la cultura o il test di funzionalità e l'aspirato con antibiogramma per sceglieere l'antibiotico più adatto.
quali sono le tiroidite croniche
La tiroidite di Hashimoto che la tiroidite cronica autoimmune e della causa più frequente di ipotiroidismo. il Riedel's disease, Che è una tiroidite fibrosa tipica degli anziani che infiltra tutto il collo e dà confusione (In realtà probabilmente si è visto che si tratta di un carcinoma anaplastico della tiroide)
quali tiroiditi acute conosci
La tiroidite acuta suppurativa che ha origine batterica, La tiroidite subacuta o sindrome di Quervain che ha origine virale, La tiroidite silente che può essere o sporadica o post-partum
dopo quanto si ha il picco di assorbimento della tiroxina dopo la somministrazione
Dopo 1/2 ore, sempre premesso che l'assorbimento sia avvenuto correttamente cioe almeno mezz'ora prima della colazione a digiuno, Data la necessità dell'acidificazione e quindi di avere una acidità gastrica non neutralizzata dagli alimenti
Che cos'è la Low T3 sindrome
È un ipotiroidismo periferico che può avere o cause patologie come la malnutrizione il digiuno l'anoressia nervosa ma anche il diabete mellito di tipo due scompensato cirrosi cancro AIDS danno cronico renale o può avere cause fisiologiche cioè presente nel feto e nei neonati e negli anziani. Si pensa che sia un meccanismo protettivo nei confronti di situazioni in cui l'organismo è deprivato di energie sottoposta a stress quindi si abbassa i livelli di T3 dato che esso supporta e stimola il metabolismo così da evitare lo spreco di energia. I particolari viene inibita la 5'desiodasi di tipo uno presente a livello del rene del fegato e del muscolo-scheletrico e in questo modo si ha una minore sintesi di T3 e un aumento della sintesi del T3 reverse. (la 5 desiodasi invece produce reverse T3 metabolicamente inattivo e normalmente non dosabile, Mentre la 5'desiodasi produce T3 partendo dal T4). TSH può essere o alto o basso perché a volte è associato all'inibizione dell'asse ipotalamo ipofisi. Non è necessaria terapia T3 che va usata in emergenza valutando però i parametri della ventilazione.
come distingue la tiroidite subacuta di de Quervain
Ha un'origine virale ed è spesso sospettata in bambini con malattie esantematiche come gli orecchioni che sono dovuti al coxsackie virus. La distingue perché da un dolore al collo tipico quindi è una tiroidite dolente che si irradia verso l'angolo della mandibola per questo a volte è confuso con un forte mal di gola. È una tiroidite granulomatosa che quindi vedrò all'esame istologico cellule multinucleate. Presenta una fase di tireotossicosi transitoria e poi che dura 2-6 settimane e poi ipotiroidismo subclinico nella fase compensatoria che può durare da tre mesi mesi dall'esordio a un anno dopodiché si ha una restituzione ad integrum e ritorno all'eutiroidismo. Si hanno problemi nel caso in cui si abbia una proliferazione e eccessiva e si formino noduli e inoltre nel caso in cui per l'eccessiva quantità di antigeni rilasciatisi abbiano la massima attivazione sistema immunitario nei soggetti predisposti e nel 10 15% dei casi si ha una positivizzazione degli anticorpi antitiroide. La terapia non richiede antitiroidei nella fase tiro tossicosi proprio perché non è un aumento della sintesi degli ormoni tiroidei ma un aumento rilascio per la morte delle cellule, Si usano antinfiammatori
ruolo metabolico del GH
iperglicemizzante, controregolatore dell'insulina. per questo è stimolato da ipoglicemia e riduzione acidi grassi liberi e aumento proteineed è inibito da iperglicemia obesita e eccessso acidi grassi liberi
oltre che nella facies acromegalica dove trovo la macroglossia
nell ipotiroidismo e amiloidosi
caratteristiche cefalea legata a acromegalia
non è reesponsiva a paracetamolo e antinfiammatori non steroidei
se sospetto adenom ipofisiario GH secernente uso sempre RMN con o senza mezzo di contrasto
CON mezzo di contrasto salvo i casi in cui non posso usarlo cioe se insufficienza renale grave o se device non compatibili con RMN (pacemaker o definrillatori vecchi)
Che cos'è il segno di grafe
È un segno tipico dell'ipertiroidismo in cui si ha una retrazione palpebrale per la contrazione del muscolo elevatore della palpebra e quindi si vede anche il bianco della sclera e non solo la pupilla, il classico segno dell'occhio spalancato
quali sono le principali cause di ipertiroidismo
Le più frequenti sono il grosso tossico diffuso ovvero la malattia di basedow graves flajani, Gozzo tossico multinodulare, Adenoma tiroideo tossico anche detta malattia di Plummer, Ipertiroidismo indotti da eccesso di iodio, Fasi iniziali della tiroidite subacuta e post-partum transitoria
quali sono le tre associazioni caratteristiche della malattia di flajani basedow graves
Gozzo diffuso in genere piccolo
TED ovvero tiroide eye disease l'orbitopatia basedowiana di Graves
Termo patiti i come mix edema pretibiale (Ispessimento cute pretibiale )e acrobachia che è un'infiammazione delle dita dei mani e dei piedi
farmaci usati per la terapia dell'ipertiroidismo
La prima scelta è il metimazolo nome commerciale Tapazole che inibisce la sintesi degli ormoni tiroidei ma un'azione ritardata in 10 14 giorni perché prima va smaltito l'ormone in circolo.
Poiché è il propiltiouracile Che però non è approvato il sistema internazionale per i gravi effetti collaterali come epatopatie acute gialle del fegato che possono portare a morte ma viene usato solo nel primo trimestre di gravidanza nelle donne iper tiroidee che devono sospendere metimazolo perché teratogeno e aumenterebbe il rischio di malformazioni cardiache e al alterato sviluppo del feto ma solo fino e solo ai primi tre mesi di gravidanza. Per curare i sintomi cardiaci inoltre si usano beta-bloccanti come il propanolo più bisogna evitare eccessiva attività fisica data la tachicardia. E usato anche lo iodio per preparare il paziente all'intervento chirurgico per due settimane ma non bisogna accedere per non peggiorare il quadro e si può usare anche il litio che permette di trattenere lo iodio nella cellula più a lungo e quindi aumenta l'efficacia della radioterapia
da cosa è causata la malattia di Plummer
È un quasi sempre un adenoma follicolare che noi vediamo come singolo nodulo iperfunzionante. È causato da mutazioni somatiche acquisite non ereditarie nel 70% dei casi riguardanti i recettori per il TSH e nel 15% dei casi la sub alpha della proteina GS associata. Sono mutazioni attivanti quindi il recettore acquisisce un'attività intrinseca pro attivante anche in assenza del ligando
patogenesi gozzo tossico diffuso
E il morbo di Basedow che ha come base una predisposizione genetica basata su più geni tra cui HLA DR3, Stress spesso nei mesi recenti di insorgenza c'è stato un forte stress acuto psichico fisico, L'autoimmunità ovvero sono presenti auto anticorpi attivanti contro il recettore del TSH che lo stimolano (TrAb), Diversi dagli anticorpi bloccanti tipici della hashitossicosi
patogenesi orbitopatia a basedowiana
si è visto che a livello del tessuto adiposo fibroso retrobulbare ci sono recettori per il TSH su sugli adipociti fibroblasti che stimolano una proliferazione e iperplasia inoltre tali recettori sono vicini ai recettori perIGF1 che crea appunto complesso funzionale con i recettori TSH e quindi nel momento in cui i TrAb legano tale recettore attivano indirettamente anche quello per IGF1 che promuove la crescita la proliferazione e la secrezione della matrice cellulare. Pertanto anticorpi monoclonali come trotumumab che bloccano il recettore G F1 vanno a bloccare la segnalazione infiammatoria e a ridurre l'implicato infiammatorio all'edema tipico della orbitopatia ma ha come complicanza nel 40% dei casi la sordità. nel filtrato infiammatorio a livello retrobulbare inoltre porta una aumento la pressione che può danneggiare il nervo ottico ed è difficile intervenire perché l'accesso chirurgico non è facile ma è possibile accedere per via intra nasale e creare un collegamento con il seno mascellare per creare una via di fuga e di diminuire la pressione
in anatomia patologica cosa vedo tipicamente nella malattia di Basedow a livello della tiroide
Si vede l'iperplasia diffusa dell'epitelio follicolare con disomogeneità dei follicoli e tante goccioline di colloide captate per pino acidosi dalle cellule iperattive quindi si vede l'assenza di tiroglobulina in certi punti del follicolo e tali lacune da riassorbimento sono proprio segno di una tiroide iperfunzionante. Inoltre si può vedere l'infiltrato linfocitarioChe segno dell'infiammazione
cosa si intende per TSH reflex
si intende che nel laboratori sta prendendo prevalenza il dosaggio solo del TSH così che se è normale ci si ferma mentre si è alterato si fa partire in automatico anche il dosaggio delle FT4.
quali sono le cause di ipotiroidismo congenito
DISGENESIA O AGENESIA, Cioè assenza totale della tiroide anche atireosi oppure presenza della tiroide ma in sede ectopica dato che nella migrazione deriva dall'endoderma della base della lingua deve emigrare in basso fino alla base del collo.
DIFETTI NELLA SINTESI DI ORMONI TIROIDEI, Che possono essere dovuti o un difetto della captazione e del trasporto dello iodio quindi a una mutazione dell'NIS o a difetto organificazione dello iodio quindi è un'alterazione della tireoperossidasi o della pendrina, in tal caso si parla di sindrome di Pendred.
PASSAGGIO TRANSPLACENTARE DI FARMACI O GLI ANTICORPI MATERNI BLOCCANTI RECETTORE PER IL TSH
IPOTIROIDISMO CONGENITO CENTRALE IN CUI SONO MUTATI I GENI PER IL TSH O I FATTORI DI TRASCRIZIONE PIT1 E PROP1 Che stimolano la sintesi del TSH
cause principali di ipotiroidismo primario acquisito
TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN
TIROIDITE POST-PARTUM
TIROIDITE SILENTE
TIROIDITE ACUTA SUPPURATIVA, Legata a l'infezione batterica
(tutte e tre sono caratterizzate da una fase iniziale di tireotossicosi in cui aumentano gli ormoni te le circolo proprio per morte per l'eccessiva infiammazione delle cellule tiroidee ma poi si ha un ipotiroidismo compensatorio in genere subclinico in cui il TSH aumenta per far proliferare le cellule ripristinare il parenchima quindi bisogna stare attenti a dare una terapia per evitare l'eccesso di proliferazione e la formazione di gozzi e noduli
DEFICIT O ECCESSI DI IODIO
INFEZIONI INFILTRAZIONI DI TUMORI DEL COLLO E FISTOLE ESOFAGEE CHE VEICOLANO INFEZIONI
CAUSE IATROGENE Come la chirurgia della tiroide terapia con radioiodio terapie con antitiroidei mezzi di contrasto reazione esterne e farmaci come amiodarone e litio
quali sono i farmaci che iper preferiscono con la terapia per l'ipotiroidismo cioè con l'Eutirox
ESTROGENI, aumentano la sintesi delle Binding Protein e portano a una sottostima della frazione libera degli prmoni
FARMACI ANTIEPILETTICI che interferiscono sul metabolismo dei farmaci
AMIODARONE che danneggia tiroide per il carico di iodio e esplicano la loro attivita aritmica proprio riducendo la conversione da T3 a T4
PREPARATI A BASSI DI FERRO, INIBITORI DI POMPA PROTONICA E PROTETTORI GASTRICI perché alterano il pH gastrico e quindi interferisco con l'acidificazione che è necessaria per l assorbimentp
GLUCOCORTICOIDI che riducono la conversione da T3 a T4 e hanno azione diretta di abbassare valori TSH
quali sono i due effetti indotti dall'amiodarone che creano danno a livello tiroideo
I due effetti indotti dall'eccesso di iodio contenuto nella amiodarone sono
EFFETTO DI WOLFF CHAIKOFF, C'è l'inibizione dell'ossidazione dello iodio a causa dell'eccesso di iodio con conseguente ipotiroidismo
EFFETTO JOD BASEDOW Cioè la perdita del meccanismo di autoregolazione tiroidea con induzione di autonomia funzionale e quindi ipertiroidismo
Effetti indotti dal farmaco stesso invece sono un aumento dell'abduzione di radicali liberi all'interno dei lisosomi e un aumento di superossidi quindi un danno di tipo in infiammatorio e immunomediata a livello della tiroide. inoltre in tutti i pazienti che assumono amiodarone vi sono i cosiddetti effetti inevitabili che sono l'inibizione della DESIODASI sia di tipo uno che di tipo due che portano rispettivamente a un ipotiroidismo locale per agevolare il controllo e aritmia cardiaca riducendo la conversione di T4 in T3 e l'altro uno aumenta il TSH. Inoltre proprio per lo scopo per cui viene preso va a ridurre le accettabilità del cardio mio cita e la conduzione e ha un'attività antiadrenergiche non competitiva con riduzione della frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e del consumo miocardio di ossigeno
qual è il punto di repere per il nervo laringeo inferiore
Si usa l'arteria tiroidea inferiore e il nervo laringeo inferiore sinistro nel 60% dei casi passa posteriormente mentre mentre il destro nel 53% dei casi è avvolto tra i rami quindi è una maggiore rischio di lesioni
quali sono le tre strutture che vanno assolutamente preservate nella chirurgia tiroide
Nervi laringe inferiori
Branca esterna del nervo laringeo superiore
Ghiandole paratiroidi
quali sono le caratteristiche ecografiche di sospetto che aumentano il rischio di malignità di un nodulo
IPO ECOGENICITÀ
TALLER THAN WIDE (In sezione il diametro antero-posteriore maggiore del trasversale quindi maligni crescono più orizzontalmente di trasverso rispetto a quelli benigni che crescono in verticale parallelamente al lobo e secondo la gravità)
ASSENZA DELLA CAPSULA
MARGINI IRREGOLARI Se frastagliati danno pure un'indicazione al grado di invasività
MICRO CALCIFICAZIONI PUNTIFORMI INTERNI (Appaiono come punti iperecogeni bianchi ma se sono presenti a coda di cometa cioè con un'aria scura davanti sono tendenzialmente addensamenti di colloide e quindi benigni)
AUMENTO DELLA VASCOLARIZZAZIONE INTRA NODULARE (Quindi è sospetta se interna nodulo e caotica o disorganizzata)
INVASIONE LOCOREGIONALE E METASTASI LINFONODALI (Anche i linfonodi vengono valutati in base alle stesse caratteristiche di rischio dei noduli)
GRANDEZZA Se maggiore di 4 cm anche se spesso i noduli più piccoli sono più sospetti
NUMERO NODULI
NODULO SOLIDO Diverso dal nodulo fluido cistico che appare scuro e che è benigno
in quali manifestazioni dell'ipertiroidismo è controindicata la terapia con radioiodio
Nel caso di oftalmopatia basedowiana perché la radioterPia portando alla morte delle cellule può aumentare il livello di infiammazione per il rilascio delle sostanze contenute nelle cell ( Per il rilascio di ormoni tiroidei crea una fase di ipertiroidismo o meglio tiro tossicosi acuta) e peggiora la situazione quindi in caso si voglia effettuare va preceduta da farmaci antinfiammatori Per evitare l'infiammazione locale a livello oculare
differenze nella invasione e disseminazione del carcinoma papillare follicolare alla tiroide
sono entrambi carcinomi differenziati nell'85% di casi si tratta di carcere papillare che ha un elevato linfo tropismo quindi nel 50% dei casi da metastasi a livello dei linfonodi locoregionali del compartimento centrale o sesto livello e in certi casi anche del latero cervicale mentre a una rara disseminazione ematica e quindi un minor numero di metastasi a distanza. Invece nel 5% dei casi è un carcinoma follicolare che ha un minore linfotropo e dissemina per via ematogena dando metastasi a distanza quindi ha una prognosi più infausta ma comunque risponde bene a radioiodio. Quindi mentre nel papillare la sopravvivenza assoluta del 98% a 10 anni nel follicolare e del 92%
in quali casi non è possibile effettuare una sorveglianza attiva di un carcinoma differenziato e quando invece vantaggioso
Non è possibile se presenti metastasi linfonodali o caratteristiche di invasione e aggressività, Se si trova vicino alla trachea presso l'angolo ottuso con i nervi laringe inferiori, Se sotto capsulare quindi troppo vicino a capsula e a rischio di invasione e disseminazione (Il 70% dei carcinomi lo è), Se compare in età precoce perché sappiamo che i pazienti pediatrici sono più a rischio. Risulta vantaggiosa soltanto se il paziente ha più di 67 anni e nel caso in cui vi sia una donna incinta a provarsi una nuova papillare in cui si crea un compromesso tra la bassa aggressività del tumore e l'morbidità legata alla chirurgia
interventi tiroide chirurgici richiesti se di tipo CN1 o CN0
Se carcinoma di tipo CN0 cioè senza coinvolgimento linfonodale e con diametro maggiore uguale a 1 cm effettuerò una lobectomia ovvero si rimuove soltanto un lobo in realtà anche parte dell'Ismo quindi si dovrebbe parlare di loboistectomia. Inoltre dato che non vi è un'evidenza di metastasi si fa una linfadenectomia ipsilaterale al lobo tiroideo rimosso più si fa una valutazione istologica intraoperatoria perché si è positiva per metastasi si effettua una dissezione bilaterale anche del compartimento centrale controlaterale (Meglio evitare di Effet effettuare una seconda operazione nello stesso luogo). Se CN1 ovvero con metastasi linfonodali o evidenti linfoadenopatie nel compartimento centrale si effettua una tiroidectomia totale se maggiore uguale a 4 cm o presenti altri fattori comunque correlati all'aggressività e una dissezione bilaterale dei linfonodi del compartimento centrale. Per i linfonodi del compartimento centrale è pure possibile la rimozione profilattica di tutti i linfonodi ma aumenta il rischio di complicanze come un abbassamento del calcio post operatorio per ipoparatiroidismo transitorio. L'asportazione profilattica non è possibile invece nel caso di compartimento latero cervicale per cui si può effettuare una linfoadenectomia laterocervicale solo a scopo terapeutico quindi solo se si ha certezza di malattia CN1
Il carcinoma midollare della tiroide nel 75% dei casi è una malattia sporadica con insorgenza in età media avanzata mentre il 25% dei casi è una forma familiare e ereditaria con Insorgenza in età giovanile, Quali sono tali forme familiari e ereditarie
MEN2A, Associato a feocromocitoma e a iperparatiroidismo con insorgenza molto precoce intorno ai 10 20 anni
MEN2B, Associata al feocromocitoma all'habitus marciano Iddo e alla ganglio neuroma tosi, E il aggressivo con prognosi più severa ed è necessario un trattamento precoce (In particolare se dall'analisi genetica si vede che sono mutati i codoni 918, 880 83 e 922 Del gene RET si ha un elevato rischio di carcinoma midollare ed è consigliata la tiroidectomia profilattica entro i sei mesi di vita)
FMTC Carcinoma midollare tiroideo familiare di cui si fa diagnosi se più di quattro membri della famiglia sono affetti
qual è il marker per la diagnosi precoce di carcinoma midollare alla tiroide, quali sono i problemi legati al dosaggio
La calcitonina che si può indossare nel liquidò di lavaggio o dell'ago aspirato però spesso c'è un problema legato all'ago aspirato perché l'citologia risolve in conclusiva inoltre può creare una reazione fibrotica intorno al sito della puntura che potrebbe essere confusa con la reazione desmoplastica perinodulare che è una proliferazione del tessuto connettivo indotto dal carcinoma midollare e che è direttamente correlata alla capacità di dare metastasi ed invadere i linfonodi del compartimento centrale
qual è l'unico intervento potenzialmente curativo per il carcinoma midollare della tiroide
Solo la chirurgia bisogna effettuare una tiroidectomia totale più rimuovere il compartimento centrale di linfonodi in particolare nel caso in cui dall'analisi genetica risultino mutati e codoni 883, 900 18:09 122 del gene RET bisogna effettuare una tiroidectomia profilattica entro sei mesi di vita. I linfonodi latero-cervicali invece non vengono rimossi a scopo profilattico ma solo a scopo terapeutico quindi solo se malattia dimostrabile andando a misurare la calcitonina nel liquidò del lavaggio dell'agoaspirato che risulterà elevava
differente origine e localizzazione paratiroidi inferiori e superiori
Le paratiroidi inferiori anche dette P3 derivano dalla terza tasca brachiale da cui deriva anche il timo e questa è la ragione per la vicinanza anatomica tra i due. P3 si colloca in posizione ventrale o superficiale rispetto al piano coronale passando passante per la tiroide e usato come punto di repere e più mobile quindi ci sono più ectopie possibili proprio perché deve migrare maggiormente per arrivare nel mediastino anteriore superiore. Invece le paratiroidi superiori dette P4 origina dalla quarta tasca brachiale insieme all'ultimo corpo brachiale da cui deriva il tessuto tiroideo e le cellule parafollicolari che si trovano appunto nel terzo superiore e posteriore della tiroide. La T4 si trova in posizione dorsale o profonda rispetto al piano che passa per il nervo laringeo inferiore e ha una posizione più fissa proprio perché ha una minore percorso da seguire per collocarsi nella parte superiore posteriore della tiroide con le cellule C (fra di Vicenza portò al fatto che se va rimossa la paratiroide superiore spesso va rimosso anche il lobo della tiroide)
come faccio diagnosi differenziale tra ipercalcemia familiare ipo calciuricq e iperparatiroidismo
Andando a misurare la calciuria nelle 24 ore c'è la quantità di calcio escreta con le urine in un giorno. questo perché l'ipercalcemia familiare è una malattia genetica autosomica dominante con una mutazione inattivante del recettore per il calcio CS R sulle cellule paratiroidee che quindi resta attivato in maniera costante portando una iperproduzione di paratormone e portando ipercalcemia (questo è in comune con l'iperparatiroidismo) ma tale recettore presenta anche a livello tubulare renale con questo porta a un aumento del riassorbimento del calcio e quindi una ipo calciuria . Quindi nell'iperparatiroidismo il calcio urinario sarà normale o o elevato mentre nella FHH il calcio urinario sarà diminuito proprio perché per mutazione del recettore per il calcio verrà riassorbito. È necessario fare tale diagnosi differenziale perché l'ipercalcemia familiare non va trattata mentre iper paratiroidismo sì.
l'intervento su quali paratiroidi dà maggiore rischio di lesioni dei nervi laringe inferiori
L'intervento sulle paratiroidi superiori perché sono in più stretto rapporto con i nervi laringe inferiori mentre le paratiroidi inferiori non sono in rapporto topografico con essi
con cosa deve essere posta in diagnosi differenziale l'ipertiroidismo
Ipercalcemia ipo calciurica familiare che è una condizione benigna geneticamente determinata che non necessita trattamento
IPO VITAMINOSI D,
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO IN INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
IPERPRODUZIONE ECTOPICA DI PARATORMONE DA PARTE DI TUMORI
IPERPARATIROIDISMO ASSOCIATO A IPER GAMMA GLOBULINE MIAH
Iperparatiroidismo secondario
E secondario ha una patologia renale in genere che porta ipocalcemia a cui la paratiroide risponde aumentando la secrezione di paratormone. Quindi ci sarà un paratormone elevato e una calcemia bassa o normale mentre la calciuria può essere normale aumentata e il fosforo risulta aumentato. tra le cause principali vi sono l'insufficienza renale cronica che porta una ipocalcemia prolungata e l'ipovitaminosi D. inoltre l'insufficienza renale determina iperfosfatemia Che stimola la selezione di paratormone e provoca un'ulteriore riduzione della calcemia perché si formano complessi con il calcio inoltre l'insufficienza renale comporta una minore attivazione della vitamina D e quindi l'ulteriore ridotto assorbimento intestinale del calcio calcio. Quindi tale iperparatiroidismo secondario è una risposta fisiologica compensatoria che a lungo andare diventa patologica per riproduzione del paratormone da parte di tutte e quattro le paratiroidi. Si fa diagnosi differenziale con l'iperparatiroidismo primitivo e terziario perché negli altri due la calcemia aumenta così come aumenta il paratormone mentre mentre nel secondario la calcemia diminuisce
Iperparatiroidismo terziario
Possiamo definirlo come una conseguenza del liver paratiroidi secondario anche se il quadro clinico è simile a quello del iperparatiroidismo primitivo con aumento del calcio e aumento del paratormone E non una diminuzione della calcemia come sia nel secondario. E causato da un iperplasia paratiroidea inizialmente secondaria appunto allo stimolo ipo calico tipico dell'iper patiti secondario, Diventa autonoma e la selezione del paratormone si svincola Dal controllo a feedback. Così anche rimuovendo la causa iniziale ad esempio con un trapianto renale e la paratiroide autonoma continuerà a produrre paratormone in eccesso.
esami di primo e secondo livello prima di un approccio chirurgico nell'iperparatiroidismo primario
Gli esami di primo livello sono l'ecografia del collo in cui bisogna stare attenti a distinguere paratiroidi da eventuali noduli tiroidei E la scintigrafia con sestamibi che è un tracciante captato selettivamente dalle paratiroidi iperfunzionante.
Se tale esame non sono conclusi vi si usano tecniche di secondo livello come la risonanza magnetica la tac e la PET con metionina o colina che viene trattata proprio dalle paratiroidi e vedo così se sono iper funzionanti oppure un campionamento venoso selettivo per lateralizzare la sede di secrezione del paratormone mediante prelievi selettivi dalle due vene giugulari o del tronco brachio-cefalico
come scegliere nella chirurgia delle paratiroidi tra un approccio mirato e effettuare un approccio bilaterale esplorativo
L'approccio mirato è meno invasivo e riduce il rischio di danni alle strutture vicine alla paratiroide ma non si riesce a escludere che vi siano altri ghiandole patologiche non identificate agli esami che quindi richiederebbero un secondo intervento nella stessa zona che risulta più pericoloso. In passato si riteneva che lo studio bilaterale esplorativo fosse il gold standard ma al giorno d'oggi è stato introdotto il dosaggio intraoperatorio del paratormone ovvero dopo la rimozione della ghiandola sospetta si misura il paratormone e se vi è un calo significativo di oltre il 50% significa che la fonte principale Della malattia È stata rimossa. Quindi nel caso in cui si abbia una buona localizzazione più la possibilità di avere un paratormone intraoperatorio si può procedere con approccio mirato mentre se la localizzazione è incerta o vi è un'assenza della possibilità di effettuare il paratormone intraoperatoria e preferibile l'esplorazione bilaterale.
quali sono gli effetti dell'FS H e dell'LH a livello delle gonadi
LH agisce principalmente sulle cellule di leyding stimolando a produrre testosterone nel processo di steroideo genesi selettiva per tale ormone (Quella surrenalica è regolata dall'ACTH). Invece FS H agisce sulle cellule del sertoLI e le stimola a produrre ABO ovveroandrogen binding Protein e inibina B (Che inizia ad essere prodotta con la pubertà quando le cellule del Sertoli cessano di produrre AMH ed è un marker della maturazione testicolare e dell'attività spermarogenica). FSH stimola la spermatogenesi in particolare la prima parte cioè il passaggio dagli spermatogoni a spermatociti ma da solo non la completa infatti servirà il ruolo del LH che stimola il testosterone che è il driver della seconda parte della sfortunato genesi che permette la maturazione degli spermatide
quali fattori portano a un cambiamento della SHBG (sex hormone binding protein) e quindi ha un cambiamento della forma libera di testosterone in circolo
L'ipertiroidismo (Che ha proprio tra i sintomi ipogonadismo) e l'aumento degli estrogeni circolanti come ad esempio nel caso di Leydigiomi che sono tumori secernenti e estrogeni. In entrambi i casi il fegato è stimolato a produrre più SH BG e quindi viene ridotto il testosterone libero quindi anche se il testosterone totale è normale avrò i sintomi di ipogonadismo
DH T come lo ottengo e perché è importante
Di drotestosterone è il metabolita attivo in cui viene convertito a livello del citoplasma il testosterone dall'enzima 5 alfa reduttasi perché DH T ha una maggiore affinità per i recettori degli androgeni e va a regolare l'espressione genica a livello nucleare. E particolarmente attivo nei tessuti periferici come gli organi genitali esterni quindi permette la differenziazione sessuale e promuovendo la formazione del pene lo sviluppo della peluria pubblica e a livello prostatico svolge un ruolo regolatorio importante infatti se vi è una carenza congenita dell'enzima 5 alfa reduttasi avrò uno sviluppo ipotrofico della prostata e anomalie nella differenziazione sessuale maschile
come ottengo l'estradiolo dal testosterone qual è l'importanza
Si ottiene grazie all'enzima aromatasi che ètanto maggiore quanto maggiore è il tessuto adiposo dato che è contenuto in esso e in entrambi i sessi agisce su osso e cartilagine epifisaria e sistema nervoso centrale cioè è il driver della libido nell'uomo così come nella donna il driver della libido sono androgeni. Quindi si è un uomo che donna sono contenuti gli stessi ormoni ma in quantità diverse
quali sono gli effetti del testosterone a livello sistemico
A LIVELLO CEREBRALE Modula il comportamento come l'aggressività e la libido ma anche la memoria e l'umore
A LIVELLO DEL MIDOLLO OSSEO Stimola la produzione di globuli rossi quindi aumenta l'eritropoiesi ma un eccesso sia endogeno per tumori che esogeno come il doping può predisporre a alla trombosi e perché aumenta la viscosità del sangue, Invece una carenza darà come sintomo anemia
A LIVELLO DEGLI ORGANI SESSUALI E essenziale per la spermatogenesi e per il mantenimento delle ghiandole sessuali accessorie che sono strutture androgeni dipendenti come la prostata le vescicole seminali e l'epididimo quindi in assenza di testosterone andranno incontro in atrofia e una drastica riduzione della spermi genesi e del volume delle eiaculato
A LIVELLO MUSCOLARE Portano a un aumento della massa muscolare per questo sono stati nel doping insieme al GH, Infatti i tre sintomi dell'ipogonadismo abbiamo riduzione della massa muscolare e un aumento dei viscerale che predispone la sindrome metabolica e al diabete di tipo due perché aumenta l'insulino resistenza
A LIVELLO OSSEO Permette la crescita il mantenimento della massa ossea stimolando gli osteoblasti sia direttamente che indirettamente attraverso la conversione in estradiolo, Il picco di massa ossa si raggiunge a 20 21 anni quindi se la pubertà non è avvenuta correttamente non si è raggiunto il picco di testosterone bisogna fare una moto per valutare l'osteoporosi
cosa si intende per ipoposia
Una riduzione del volume delle eiaculato che fa sospettare alla carenza del testosterone che esercita una funzione trofica sulla prostata all'epididimo e le vescichette seminali ma bisogna considerare anche un difetto nello svuotamento delle vescichette seminali come nel caso di atrofia per infezione cronica da HPV
in che modo contribuisce la prostata al liquidò seminale cosa succede in caso di difetto nella sua secrezione
La prostata contribuisce al 20% mentre le vescichette seminali all'80%, piu in piccola parte lepididimo. In particolare dalla prostata viene prodotto zinco che è un antibatterico e enzimi proteolitici, che partecipano alla liquefazione del liquidò seminale dato che al momento dell'eiaculazione si presenta gelatinoso e poi diventa più fluido grazie a tali enzimi, eacido citrico, Che permette alla selezione di avere un pH acido in contrasto con il pH basico del secreto delle vescichette seminali così che il risultato sia un pH neutro ottimale per la sopravvivenza e la motilità degli spermatozoi. Il segreto prostatico è il primo ed è più ricco di spermatozoi. In caso di alterazione del segreto prostatico avrò un eiaculato grumoroso e viscoso con potenziali implicazioni sulla fertilità
dopo una terapia quando devo rifare lo spermiogramma per valutare il liquido seminale
Da rifare dopo minimo tre mesi perché la spermatogenesi dura 74 giorni quindi questo limite biologico e non posso aspettarmi i risultati prima (Eppure vedo che si producono lo stesso numero di spermatozoi al giorno perché il testicolo funziona in modo asincrono quindi certe zone si attivano in un giorno altre negli altri in questo modo sono prodotti milioni da zone diverse)
basta su un solo spermiogramma per inquadrare la fertilità
No non è sufficiente è necessario ripeterlo idealmente a distanza di almeno tre mesi o comunque non prima di una settimana e poi fare una media media dell'andamento dello spermiogramma perché la spermatogenesi e la concentrazione degli spermatozoi può subire variazioni stagionali o può diminuire a seguito di infezioni virali stati febbrili soprattutto se è superiore ai 38,5 e Presenza di altri patogeni. inoltre affinché lo sperma sia attendibile è necessario rispettare un periodo di astinenza sessuale compreso tra 3:05 giorni perché un eiaculazione troppo frequente riduce la concentrazione Degli spermatozoi (Per questo nelle coppie che cercano di avere una gravidanza è sconsigliato avere rapporti sessuali troppo ravvicinati come uno o due al giorno ma meglio un giorno si e due no) ma evitare un periodo di astinenza troppo lungo altrimenti gli spermatozoi risultino invecchiati
cosa vado a valutare all'esame macroscopico delle eiaculato (Da effettuare entro un'ora per vedere funzione prostata e vescichette seminali)
IL VOLUME Normalmente e tra 1,5 e 5 mL, Se è inferiore a 0,5 ml si parla di ipotermia e si va a valutare i livelli ormonali di LH testosterone e il volume testicolare alla ricerca di un eventuale ipogonadismo, Se invece è superiore a 7 mm si parla di ipotermia e spesso legato a un aumento del volume in fase acuta dell'infezioni (Mentre nelle infezioni croniche come da HPV si va ad avere una atrofia perché va a bruciare le vescichette seminali)
IL PH dovrebbe essere leggermente alcalino compreso tra 7.2-8 se il pH superiore a otto e segno di una infezione delle ghiandole accessorie come una prostatite perché il segreto prostatico è acido mentre quello delle vescichette è basico quindi si fanno spermiocultura con antibiogramma ricercando specificamente micoplasmi e clamidia
LA FLUIDITÀ Se resta gelatinoso e grumo Sao significa che vi è un alterato segreto prostatico e deficit degli enzimi proteolitici, Ad esempio nella prostatite ho un aumento della viscosità
IL COLORE va dal traslucido al grigiastro, Bisogna stare attenti alla presenza di emospermia ovvero di sangue liquido seminale che spesso è legata a prostatiti o infiammazioni delle ghiandole accessorie dato che la prostata ad esempio è ghiandola molto vascolarizzata
in caso di prostatite come apparirà eiaculato
Apparirà più alcalino con un aumento del pH, Il volume aumenterà proprio per via dell'infiammazione, Aumenterà la viscosità per deficit degli enzimi proteolitici secreti dalla prostata quindi il fluido resterà più più grumoso e gelatinoso, Potrebbe esserci sangue nel liquidò seminale ovvero emo spermia
E preoccupante che un paziente abbia solo il 5% degli spermatozoi con morfologia normale normale
Si non deve spaventarsi perché valori normali vanno dal 4/ 5% in su con una media del 15% e un massimo del 30%, Si parla di teratozoospermia con una morfologia normale minore del 4% quindi sotto tale soglia è il concepimento è difficile, 5% é un valore normale
Che cos'è la azoospermia
E l'assenza totale di spermatozoi negli eiaculato ed ed è una delle case più gravi di infertilità maschile. Essa può essere di due tipi
SECRETIVA, Dovuta al fatto che il testicolo non è in grado di produrre spermatozoi per alterazioni e nella spermatogenesi che possono essere o congenite genetiche come sindromi da delezioni di Y o sindrome di klinefeltero acquisite per infezioni torsione testicolare chemioterapia radiazioni. Si avranno testicoli di volume ridotto e innalzamento dei livelli di FS H quindi l'approccio terapeutico si basa sulla possibilità di recuperare spermatozoi direttamente dal testicolo mediante prelievo chirurgico TESE e ricorrere a procreazione medicalmente assistita
OSTRUTTIVA, Che si manifesta quando la produzione spermatozoi è conservata quindi FS H e tubuli normali ma sia un ostruzione lungo le seminali che impedisce il passaggio degli spermatozoi come ad esempio nel caso di traumi e infezioni pregresse malformazioni congenite come la agenesia dei dotti deferenti spesso presente nei portatori di fibrosi cistica. Si avranno volume normale e valore ormonali nella norma con una spermatogenesi intatta quindi il trattamento sarà un intervento chirurgico correttivo volto a rimuovere l'ostruzione e a ripristinare il passaggio degli spermatozoi
Ipogonadismo primario perché detto ipergonadotropo
Perché è legato a un danno primario a livello del testicolo quindi il testosterone risulterà ridotto ma l'ipofisi percependo il deficit ormonale e in assenza di feedback negativo cercherà di compensare aumentando la selezione di gonadotropina, In particolare se il danno a livello delle cellule del serto si avrà un aumento isolato dell'FS H se il danno a livello livello delle cellule di leydig avremo un aumento dell'LH Mentre se il danno testicolare e globale come in caso di trauma orchiectomia gravi patologie infiltrative sia LH che FSH sarà elevati. Per questo la valutazione iniziale prevede il dosaggio di LH FS H e testosterone e se vedo gonadoatropina elevate e testosterone basso vado a pensare a una patologia testicolare ed effetto ecografia scrotale e valutazione del volume testicolare
quali sono le cause di ipogonadismo ipergonadotropo
E lpogonadismo prima primario quindi il danno è direttamente del testicolo e può essere una forma
CONGENITA Come la sindrome di klinefelter
ACQUISITA Come infezioni quali orchite e epididimiti o danni oncologici dovuti a chemio o radio o patologie autoimmuni o neoplasie testicolari che richiedono l'asportazione di uno entrambi i testicoli
IDIOPATICA Di cui non sono ben note le cause
Ipogonadismo secondario o ipo gonadotropo
È dovuta a un difetto a carico dell'ipotalamo o o dell'ipofisi e quindi una riduzione di LH e FS H che risulteranno basso e che porteranno a un calo della stimolazione testicolare quindi una riduzione della produzione del testosterone quindi se tale difetto si verifica durante la pre pubertà non avrà un corretto sviluppo del testicolo mentre si post pubertà avrò un testicolo sviluppato ma non stimolato e quindi avrò una ridotta spermatogenesi. La diagnosi si fa mediante Risonanza magnetica dell'ipofisi
fammi un esempio di ipogonadismo misto
Si intende patologie o fissare preesistenti associati a un danno testicolare come l'adenoma ipofisario e il criptorchidismo ma anche l'obesità grave. in particolare il tessuto adiposo viscerale in eccesso interferisce con l'asse ipotalamo ipofisi testicolo andando a ridurre la secrezione di GnRH a livello ipotalamico e aumentando l'aromatizzazione periferica del testosterone in estrogeni e inibendo la secrezione di LH e FS H inoltre può andare ad alterare direttamente la funzione testicolare creando una sorta di steatosi testicolare e quindi un danno strutturale che porta alla riduzione del testosterone
differenza tra ipogonadismo organico e funzionale
Quell'organico è dovuto proprio a una lesione strutturale permanente quindi il danno è irreversibile in particolare può essere dovuto a cause testicolari (Ipogonadismo primario) come nel caso di traumi torsioni Senesie presenti nella sindrome di klinefelter, Oppure a cause centrali ipotalamo-ipofisarie se è un ipogonadismo secondario come ad esempio dei nomi ipofisari e patologie infiltrative o la sindrome di kallman.
quello funzionale non è dovuta una lesione strutturale ma condizioni sistemi co ambientali e irreversibili che inibiscono temporaneamente la secrezione ormonale come l'obesità e la sindrome metabolica o lipotimia le malattie croniche sistemiche l'anoressia nervosa lo stress psicofisico cronico e l'esercizio fisico estremo che aumentano il cortisolo che blocca LH , Farmaci azione centrale e l'uso di steroidi anabolizzanti che attuano feedback negativo
dopo il sospetto clinico qual è è il test principale per la diagnosi di ipogonadismo maschile
Il dosaggio ormonale del testosterone che dovrebbe essere almeno pari a 12nml/L o 350 ng/dL. (Nell'anziano si ha una fisiologica riduzione quindi bisogna considerare 250 come valore normale ) Bisogna contestualizzare però i dati ormonali con la sintomatologia dato che vi era stretta correlazione tra livelli di testosterone e sintomi cioè valori appena sotto la norma possono avere sintomi a aspecifici come astenia svogliatezza e depressione mentre le riduzioni Moderate portano a calo della libido e disturbi del sonno e quelle più marcate portano a disfunzione erettile. Il prelievo va effettuato al mattino tra le otto e le nove perché raggiunge il suo picco secondo il ritmo circadiano e considerare che può risultare transitoriamente ridotto se presenti infezioni acute o infiammazioni sistemiche o la sindrome da bassa T3
A cosa serve il test al GnRH
A valutare la funzionalità dell'asse ipotalamo ipofisi gonadi di distinguere quindi tra forme ipotalamiche e ipofisari e testicolari e consistono nella somministrazione di GN Rh per via iniettiva seguita da prelievi seriati per misurare LH FS H a 01530 60 minuti.
Se manca la risposta di LH E FS H suggerisce un difetto ipofisario e fare una risonanza magnetica, Se risposta normale o aumentata possibile origine ipotalamica del disturbo, Se risposta esagerata con eccessivo aumento di LH e FS H potrebbe essere tipico dell'ipogonadismo primario dove l'ipofisi accumula gonadotropina non utilizzate a causa del deficit testicolare ed è una diagnosi più critica in particolare se vi è un elevato FS H perché se in eccesso va a stimolare un'eccessiva fibrosi nel testicolo e i testicoli appariranno duri e piccoli piccoli
quali sono i quattro fattori da cui dipende il quadro clinico dell'ipogonadismo
L'età di insorgenza, La velocità dell'insorgenza del deficit di testosterone, La durata della carenza del deficit, La gravità del deficit
nell'ambito dell'asse riproduttivo quale può essere un marker predittivo di malattia vascolare
Il deficit di direzione l'ischemia dei corpi cavernosi precede l'infarto di tre anni questo perché nel caso di ipogonadismo si ha un aumentato rischio cardiovascolare Thou si in un circolo vizioso con la sindrome metabolica perché si ha un aumento della massa massa grassa che contribuisce alla resistenza insulinica e promuove l'aterosclerosi e incrementa il rischio di eventi cardiovascolari. In particolare le arterie piene più piccole rispetto alle coronarie vanno incontro più precocemente a ostruzione quindi l'ischemia dei corpi cavernosi va a precedere l'infarto di tre anni circa ed è un marker predittivo
differenza tra ipogonadismo prepuberale e post puberale
se compare prima della pubertà avrò una mancata attivazione dello sviluppo povera e quindi i testicoli risulteranno piccoli con volume minore di 4 ml non si avrà sviluppo una massa muscolare nella comparsa di dei caratteri sessuali secondari quindi il pene resta di dimensioni ridotte non compare peluria pubiche ascellare la voce rimane acuta. Nel post puberale i testicoli hanno completato il loro sviluppo e il volume risulti normale ma possono progressivamente regredire ma in particolare regrediscono i caratteri sessuali secondari cala la libido e si affaticamento stanchezza depressione anemia irritabilità e aumento della massa adiposa Addominale
Che cos'è l'andropausa
È un una forma fisiologica di ipogonadismo tipica dell'età avanzata che porta a una progressiva riduzione della quota libera di testosterone perché aumentano i livelli della SH BG rendendolo meno disponibile. L'organismo percepisce questa riduzione e incrementa la secrezione di LH cercando di stimolare il testicolo a produrre più testosterone per ripristinare i livelli adeguati il testosterone libero e i soggetti iniziali con una buona funzionalità dell'asse ipotalamo ipofisi testicolo riescono a mantenere livelli ormonali sufficienti e a evitare la sintomatologia clinica dell'ipogonadismo grazie a un'adeguata compensazione ma se presenti comorbidità tale compenso fallisce e si avrà un ipogonadismo senile vero e proprio
ruolo del dell'gonadi nella mantenimento osseo maschile
Il testosterone prodotto dalle cellule di leydig Può essere convertito in estrogeni grazie alla aromatasi che agiscono sull'osso promuovendo la saldatura delle cartilagini epifisarie. Inoltre in realtà l'attivazione della vitamina D non avviene solo a livello epatico renale ma anche a livello del testicolo viene viene attivata il 20 25% della vitamina D attraverso la 25 idrossilasi, Quindi in caso di obiecto Miah bilaterale si avrà una ridotta capacità di sintetizzare la vitamina D e servirà somministrare la vitamina D come calcidiolo quindi in forma già idrossido in posizione 25 che sarà poi attivata dal rene in calciTriolo attivo
quali valori testicolari misurati con l'orchidometro di Prader o con ecografia testicolare che è più accurata dato che visualizza precisione nelle sezioni trasversali e longitudinali e ne calcola il volume, è indicativa di una ipogonadismo
Se inferiore a 4 ml dato che generalmente varia dai 12 ai 25 30 ml
sindrome di Kallmann
È una patologia congenita che determina ipogonadismo ipo gando troppo dovuta alla mutazione del gene KAL1 dell'anosmia che è necessaria per la migrazione dei neuroni GnRH secernenti dal bulbo olfattivo all'ipotalamo quindi il soggetto presenta anosmia cioè incapacità di percepire odori (all'anamnesi chiedere se sente solo odori forti) e bassi livelli di FS H e LH T testosterone per deficit di GN RH . La diagnosi si fa proprio come uno screening genetico per andare a vedere mutazioni specifiche del gene GnRH. COME TERAPIA NON NON BASTERÀ SOLO IL TESTOSTERONE PERCHÉ PERMETTEREBBERO LO SVILUPPO DEL PENE DEI CARATTERI SESSUALI SECONDARI MA NON DEL TESTICOLO CHE RESTERÀ ATROFICO E PREPUBERE QUINDI NON SI AVRÀ SPERMATOGENESI. COME TERAPIA QUINDI BISOGNA DARE LE GONADOTROPINA E FS H E LH COSÌ DA GARANTIRE UN CORRETTO SVILUPPO DEL VOLUME TESTICOLARE E LA POSSIBILE SPERMATOGENESI
cariotipo sindrome klinefelter
47 XXY
differenza alla palpazione tra i testicoli della sindrome di kallman e klinefelter
Nella prima essendo un deficit di gonadotropina saranno piccoli e morbidi mentre nella seconda saranno piccoli e aumentati di consistenza cioè duri proprio perché aumentano i livelli di FS H ed LH che se in eccesso danno un aumento della fibrosi testicolare
se un bambino ha un ritardo nell'acquisizione del linguaggio posso sospettare qualche sindrome che coinvolge l'apparato riproduttivo
Sì è una delle manifestazioni precoci della sindrome di klinefelter, Che poi tenderà a presentarsi con una progressiva riduzione del testosterone e un eccesso di FS H e LH in modo compensatorio che porteranno una fibrosi quindi i testicoli appariranno piccoli e aumentati di consistenza quindi duri e inoltre la caratteristica alta statura è possibili segni di ginecomastia dovuti all'eccesso di estrogeni rispetto al testosterone
conseguenze del criptorchidismo bilaterale
Non sono ben note le cause ma è frequente nei soggetti gonadici e porta a una mancata migrazione transinguinale che in genere dovrebbe avvenire entro 3/6 mesi dalla nascita quindi prima di fare diagnosi bisogna aspettare tale periodo ma se dopo il primo anno di vita non è ancora disceso bisogna intervenire chirurgicamente con orchidopessi entro il secondo anno perché ritardarlo può compromettere ulteriormente la funzione testicolare e aumentare il rischio di neoplasie. Resta comunque un aumentato rischio oncologico con rischio di trasformazione in seminoma quindi bisogna fare controllo ecografico ogni due anni post pubertà anche se i testicoli sono stati portati giù con la chirurgia
sindrome da insensibilità agli androgeni AIS
E dovuta a una mutazione presente nel cromosoma X nel locus 11 12 che in genere viene ereditata dalla madre che protettrice sana e porta a un cariotipo 46 XY maschile ma fenotipo simil femminile poiché è mutato il gene per i recettori del testosterone quindi si avrà un deficit dell'azione del testosterone. L'incapacità del recettore di trasmettere il segnale del testosterone potrà essere totale in quel caso si parla di sindrome dacompleta insensibilità agli androgeni ovvero la sindrome di Moris o della bella donna, Oppure si può avere una sindrome da insensibilità parziale agli androgeni che viene detta sindrome di ReifenStein in cui si ha uno stadio fenotipica intersessuale con una minima ridotta androgenizzazione e micropene testicoli più piccoli a cui il corpo l'organismo potrebbe cercare di compensare aumentando i livelli di LH e FS H
in base alla massa muscolare posso distinguere la sindrome di morris dal deficit della cinque reduttasi
sì perché nel caso di massa muscolare ben sviluppata non vado a pensare a sindrome di Morris in cui viene proprio meno l'azione del testosterone a livello del tessuto per alterazione del recettore ma a un deficit della cinque alfa ridottasi perché l'azione del testosterone sul muscolo è diretta quindi non richiede la conversione nel di idro testosterone quindi avrò uno sviluppo muscolare così come l'azione sulle ossa sarà adeguata perché su di essi agisce direttamente il testosterone o l'estradiolo convertito mediante la aromatasi. Se alterato l'enzima reduttasi però avrò l'assenza e la formazione degli organi genitali esterni perché si avrà un deficit del DHT
A cosa porta il deficit della cinque alpha reduttasi
Assenza della conversione del testosterone in diIdro testosterone che l'androgeno più più potente e quindi si avrà un deficit di DH T che porterà un'alterata vascolarizzazione esterna, Alterato sviluppo dei genitali esterni quindi criptorchidismo micro pene e scarsa peluria, Prostata ipotrofica e atrofica per questo si usano inibitori della cinque alfa ridottasi per trattare l'ipertrofia prostatica. Si avrà però un importante sviluppo muscolare perché sui muscoli il testosterone agisce direttamente così come si avrà un normale sviluppo delle ossa perché sulle ossa agisce mediante la conversione in estradiolo tramite la aromatasi o direttamente
qual è la triplice azione del testosterone sull'osso
Diretta
Indiretta, Mediante la conversione in estrogeni o mediante l'attivazione della vitamina D (25 idrossilasi testicolare e responsabile del 25% di attivazione della vitamina D in calcidiolo
in cosa consiste la terapia di stimolazione ormonale usata in caso di ipogonadismo
Consiste in una puntura sottocute ogni giorno di FSH per lo sviluppo dei testicoli e ogni 2/3 giorni di LH per aumentare il testosterone endogeno
cosa devo controllare prima di iniziare una terapia andrologica
La presenza di
IPERTROFIA PROSTATICA Perché il testosterone va a stimolare ulteriormente la prostata ma attenzione perché non va a indurre il carcinoma della prostata ma aumenta l'incidenza di tumori indifferenziati
POLICITEMIA Bisogna controllare l'ematocrito perché con il testosterone stimolando l'eritropoiesi si rischia un aumento dell'ematocrito e una un aumento di rischio trombotico
APNEE NOTTURNE Dovuta all'ipertrofia dei tessuti la laringe
VALORI ORMONALI DI TESTOSTERONE ESTRADIOLO Correlato al rischio pro trombotico soprattutto nel caso degli obesi PSA E VITAMINA D
Tali esami vanno anche effettuati per il monitoraggio della terapia con il testosterone
Che cos'è la sindrome della bella donna
E il quadro clinico tipico della sindrome di Morris in cui anche se il cariotipo è 46 XY alla nascita viene classificata come donna perché essendo mutato il gene per i recettori del testosterone presente su cromosoma X si avrà fenotipo simil femminile essendoci il blocco totale tissutale dell'azione del testosterone quindi testicoli e scroto scendono e gli organi genitali appariranno simili femminili. Si scopre spesso perché compare la AMENOREA PRIMARIA durante la pubertà e la donna appare più alta con un bacino più stretto senza peli e con uno sviluppo a Mario per questo tanto testosterone che non agisce e che viene convertito in estrogeni che agiscono sul seno
quali sono le possibili vie di somministrazione del testosterone
In passato si usava quella orale però aveva un'emivita breve ed epato tossico quindi non è più usata. si usano la via iniettiva con testoviron una volta al mese ma il problema è che ha un picco dopo sette giorni e poi decresce rapidamente anche se ora si utilizza testosterone Long gapping che così resta stabile senza fluttuazioni calando in modo progressivo e quindi serve una sola iniezione ogni tre. Altre vie usate è quella transdermica con un gel (trstavan) da applicare ogni giorno che simula il picco mattutino e decresce nelle 24 ore bisogna stare attenti perché va spalmato da solo perché anche chi lo spalma lo assorbe ed è vantaggioso perché non dà problemi all'ematocrito e non blocca l'asse FS e LH quindi minori ripercussioni sulla fertilità al contrario delle iniezioni di Testoviron
Per cosa viene effettuata la manovra di Valsalva
viene effettuata nella diagnosi di varicocele ovvero della dilatazione delle vene del plesso pampiniforme chiedere nel sangue refluo dal testicolo in particolare l'esame fisico consiste nello stare in piedi perché da sdraiato si svuotano e si fa palla regione sopra il testicolo in gene sinistro facendo ispirare e spingere per aumentare la turgida in questo modo appunto si aumenta il reflusso all Ecografia. Quindi tale manovra consiste proprio nel spingere sotto sforzo per aumentare il reflusso e mostrare eventuali varicocele e stabilirne il grado
in base a cosa si decide se fare l'intervento di chiusura della vena spermatica per via chirurgica endoscopica in caso di varicocele
In base al grado in genere se dal quarto grado grado e con reflusso spontaneo, In base al dolore e al senso di pesantezza del testicolo presente nel 10 15% dei casi, In base all'alterazione dello spermiogramma, In base all'FS H che tenderà a salire Come segno di danno testicolare, In base a la simmetria o asimmetria del testicolo perché più il varicocele pesa sul testicolo è meno cresce.
NON BISOGNA OPERARE SE F SH pari a 30 perché vuol dire che vi danno al testicolo già presente forse per un'alterazione precedente e se si ha una riduzione dello spermiogramma o della motilità per via di un'infezione in cui è richiesto risolvere prima l'infezione e vedere se torna normospermico
quali sono gli svantaggi della terapia iniettiva con testosterone
il fatto che la nuova terapia per fa sì che il testosterone resti stabile e senza fluttuazioni e permettere l'inizio una volta ogni tre o quattro mesi rispetto a quella precedente che aveva un picco dopo sette giorni e poi decresceva rapidamente e quindi richiedeva somministrazione una volta al mese. Ma restando così stabile non si hanno l'oscillazioni standard secondo il ritmo circadiano il testosterone che normalmente è leggermente maggiore la mattina ma si ha uno stimolo all'eritropoiesi continua quindi aumenta l'ematocrito e il rischio di trombosi. Inoltre vi è il problema dell'elevato posto che non viene coperto dal sistema sanitario nazionale
in che senso l'azione delle incretine è glucosio dipendente
Nel senso che il GL P1 non innesca il processo di esocitosi dell'insulina da zero ma lo potenzia enormemente quando è stato già attivato dal glucosio quindi se la glicemia è bassa la sola azione del GL P1 sarà insufficiente e per questo nella terapia che lo utilizza il rischio di ipoglicemia e annullato. il meccanismo si basa sul fatto che il glucosio entra nella cellula beta viene metabolizzato e produce ATP e l'aumento di ATP va a chiudere i canali del potassio ATP sensibili dei polarizzando la cellula e la depolarizzazione porta all'apertura dei canali del calcio voltaggio dipendenti all'influsso di calcio e all'esocitosi dell'insulina
Che tipo di farmaco è il tirzepatide
È un co agonista di GIP e GLP 1
quali sono i cinque fattori di cui ne bastano almeno tre (Oppure diabete mellito conclamato e altri due) per fare diagnosi di sindrome metabolica
OBESITÀ ADDOMINALE Che si valuta in base alla circonferenza della vita ( Se maggiori di 94 cm per l'uomo e 80 cm per la donna )o in alternativa al rapporto vita fianchi quindi si è superata l'idea del BMI perché non dà un'adeguata informazione sul peso in base a massa magra in massa grassa ovvero non si dice la sede di accumulo del grasso e ciascuno ha il proprio BMI più opportuno
IPER TRIGLICERIDEMIA Superiori a 150 mg su decilitro o comunque in trattamento per tale condizione
BASSO COLESTEROLO HDL Inferiori a 40 mg su decilitro nell'uomo e a 50 nella donna
IPERTENSIONE Con valori superiori a 130 su 85
IPERGLICEMIA A DIGIUNO Con valori superiori a 100 100 mg su decilitro
come è il fegato e il muscolo nei soggetti insulino resistenti
Il glicogeno muscolare saranno talmente ridotto indicando una difettosa captazione di glucosio da parte muscolo e il contenuto di trigliceridi nel fegato è marcatamente aumentato a conferma del passaggio dalla produzione di glicogeno a quella di grasso perché aumenta la lipogenesi epatica. anche nel muscolo in realtà si formeranno delle lipide Droplets ovvero si accumuleranno grassi e andranno a aumentare gli insulino resistenza del muscolo
ruolo endocrino del muscolo-scheletrico
Il muscolo-scheletrico è considerato come un organo endocrino perché durante l'esercizio fisico di qualsiasi tipo produce il miochine come ad esempio IL6 e 15, irisina e la miostatina che vanno a stimolare l'ossidazione dei grassi e aumentare la conversione dell'adipe da bianco a Bruno, Migliorano il metabolismo del glucosio la selezione di insulina, Promuovono il benessere e il trofismo delle stesse cellule muscolari. in particolare irisina aumenta in risposta all'aumento degli acidi grassi e porta una riduzione dell'apoptosi delle cellule beta del pancreas e aumento la secrezione di insulina. Pertanto è importantissima attività fisica per mantenere l'omeostasi metabolica nel contrastare l'insulino resistenza è proprio una vera terapia
cosa si intende per clamp euglicemico iper insulinemico
È un metodo per andare a valutare la sensibilità insulinica nel singolo individuo e quantificare l'insulino resistenza. Nel paziente a digiuno viene somministrato una dose fissa di insulina in bolo iniziale seguito da un'infusione costante per raggiungere alti livelli di insulina del sangue sangue che andrà a bloccare la produzione di glucosio endogena da parte del fegato e a stimolare la captazione da parte dei muscoli. Per evitare l'ipoglicemia la glicemia viene misurata ogni cinque minuti e si infondono la quantità variabile di glucosio per mantenerla stabile e normale normale per questo si parla di clamp euglicemico. In base alla quantità di gruppo che stiamo infondendo al paziente per mantenere la glicemia stabile troveremo il valore della quantità di glucosio che tessuti utilizzano principalmente il muscolo e l'adipe. Quindi maggiore la dose di glucosio che diamo per mantenere la glicemia stabile maggiore significa che l'up-take e quindi maggiore la sensibilità insulinica del muscolo e dell'adipe
perché l'intervento di liposuzione non migliora il profilo metabolico
perché interviene sul grasso sottocutaneo che inetta a livello metabolico quindi si perdono chili e circonferenza di vita ma si resta insulino resistenti inoltre il problema è che andando a ridurre il grasso sottocutaneo esso andrà più facilmente incontro a saturazione se si ha un eccesso calorico e nel momento in cui si ha una saturazione in primis si ha iperplasia degli adipociti fino a valore soglia ma poi si avrà un accumulo a livello viscerale e spillo over in sedi ectopiche quali il muscolo il fegato il pancreas vasi cuori quindi avremo un aumento di insulino resistenza della steatosi epatica del rischio di diabete mellito per glucolipotossicità a livello delle cellule beta e dell'aterosclerosi rispettivamente
cosa ci dice la teoria della dedifferenziazione delle cellule beta
Si è visto che nel diabete di tipo due vi è una fase iniziale appunto di insulino resistenza seguita poi dal progressivo fallimento delle cellule beta pancreatiche che diventano incapaci se cenere quantità adeguate di insulina. all'inizio si pensava che vi fosse proprio una perdita delle cellule beta per morte cellulare ma poi si è visto che in realtà si ha un deficit della selezione c'è un'incapacità di produrre adeguati livelli di insulina per compensare insulino resistenza in parte è legata al fatto che sia un processo di dedifferenziazione, Cioè la cellula beta sottoposta a stress cronico sceglie di regredire uno stadio più immaturo simile a quello di una cellula progenitrice o staminale perdendo le sue caratteristiche specializzate e i suoi marchi specifici. Tale cellula in realtà può essere poi riprogrammata convertite in altri tipi di cellule endocrine che producono ormoni diversi dall'insulina come esempio le cellule alfa che secernono glucagone o delta per la somatostatina. Le conclusioni quindi di tale teoria spiegavano due osservazioni che siano avesse il diabete tipo due cioè che la riduzione della massa beta cellulare non era primariamente dovuta a una morte cellulare e che vi era un aumento relativo della secrezione di glucagone rispetto a quella di insulina appunto dovuta al fatto che si ha un processo di dedifferenziazione e conversione delle ex cellule beta in cellule alfa produttrici di glucagone
qual è l'associazione tra il grasso pancreatico e secrezione dell'insulina
Nel caso in cui vi sia una predisposizione genetica sviluppare il diabete di tipo due se maggiore è il grasso pancreatico minore sarà la secrezione di insulina mentre invece se non vi è una predisposizione genetica maggiore grasso pancreatico e maggiore sarà la secrezione di insulina quindi non dà problemi anzi ne stimola la Secrezione
quale è la differenza esercitata dal controllo dell ACTH su cortisolo e aldosterone
cortisolo è totalmente controllato da ACTH mentre aldosterone ha anche altri stimoli come losmolarita plasmatica, volume, pressione, angiotensina...
il trst dell ACTH è util3 per la diagnosi di iposurrenalismo secondario
ha valore linitato oer diagnosi iposurrenalismo secondario perche il surrene è ancira funziobale quindi risponde adeguatamente allo stimolo con la secrezione di cortisolo ch3 apparira normale, con test positivo #nche se presente deficit ipofisiario
se un paziente diabetico finisce sotto corticosteroidi o ha un infezione , cosa devo fare
aumentare la terapia insulinica, perche corticosteroidi sono controregolatori iperglicamizzanti (cosi come catecolamine che aumentano se elevato stress traumatico o psicologico) e anche le infiammazionininducono insulino resistenza e richiedono piu 8nsulina
segni e sintomi della chetoacidosi:
CHETOSI
• alito acetonemico (frutta marcia)
• anoressia
• nausea e vomito (50-80%)
• vomito caffeano (25%)
• dolore addominale (40-75%)
• apatia
• iporeflessia
ACIDOSI
• obnubilamento del sensorio
• areflessia
• respiro profondo e forzato (respiro di Kussmaul)
ACIDOSI
dolore addominale nella chetoacidosi diabetica con cosa va posto in diagnosi differenziale
nel 40-75% dei casi la DKA si associa a dolore addominale e non si correla con l’ iperglicemia o con la disidratazione bensì con la chetosi ed il meccanismo sembra sia associato a:
- gastroparesi
- ileo paralitico
- esofagite ulcerata
- pancreatite subacuta (in chetoacidosi aumentano amilasi e lipasi) - espansione della capsula epatica
- ischemia mesenterica (per fenomeni trombotici)
NB. a volte i quadri potrebbero essere sovrapposti, la causa scatenante la chetoacidosi potrebbe essere anche contribuire all’insorgenza del dolore addominale
es. pielonefrite, pancreatite acuta/cronica riacutizzata, epatite alcolica acuta/virale, gastrite/gastroenterite/ulcera peptica, malattia infiammatoria pelvica disseminata (PID)
Alcuni fattori importanti da considerare per escludere una diagnosi differenziale sono:
nella diagnosi di “gastroenterite” la presenza di vomito senza diarrea
nella diagnosi di “disidratazione” la presenza di poliuria
nella diagnosi di “difficoltà respiratoria” la presenza di esame obiettivo polmonare normale
segni e sintomi dell’iperglicemia:
ia:
- facile affaticabilità
- sonnolenza
- cefalea
- poliuria
- polidipsia
quali sono i fattori scatenanti, oltre che la neodiagnosi (il fattore in assoluto più frequente) in cui si ha un fisiologico aumento della secrezione degli ormoni controregolatori: (GH, cortisolo, catecolamine e glucagone) che se non viene controbilanciato da un aumento della terapia insulinica causa iperglicemia:
• infezioni l’infiammazione induce insulino-resistenza (TNF-α, IL-6. IL-1)
• patologie CV (IMA, Shock, Ictus) per un aumento delle catecolamine
• malattie infiammatorie
• traumi o interventi chirurgici
• utilizzo di alcuni farmaci
o corticosteroidi (che possono dare addirittura diabete metasteroideo)
pH fisiologico
osmolarità fisiologica
: 7.35-7.45
: 275-295 mOsm/L
à è fondamentale aumentare l’insulina in un paziente diabetico sotto cortisonici!
o antipsicotici II generazione
o diuretici tiazidici
o simpatico-mimetici
o inibitori di SGL-T2 (glifozine), sono farmaci utilizzati nel trattamento del DM2 molto utilizzati anche
grazie ai loro effetti benefici sul cuore, da una parte agiscono similmente ai diuretici (ma a differenza di questi riducono il liquido interstiziale non intravascolare) e riducono il consumo di O2 dei miocardiociti (il vero effetto protettivo nei confronti dell’ischemia), questi farmaci conducono a glicosuria e chetoacidosi euglicemica (perché iper-stimolano le cellule α a produrre glucagone)
• gastroenterite, sia per l’infiammazione che per la disidratazione (perdita di liquidi per vomito/diarrea)
• abuso di sostanze, che stimolano le catecolamine
• ipertiroidismo
• utilizzo di microinfusore (in caso di eventi che ne impediscono il funzionamento come la rottura dell’agocanula o ostruzione del catetere)
à in un paziente con microinfusore che sviluppa iperglicemia bisogna:
1. cambiare il set e la posizione (eventuale reazione fibrotica nel sito d’inserzione) 2. somministrare insulina per correggere la glicemia per scongiurare la DKA
• non aderenza alla terapia
à motivi molto comuni per la sospensione della terapia sono disturbi alimentari (l’insulina è un ormone anabolizzante) e la paura delle crisi ipoglicemiche (che porta il paziente a sottodosare l’insulina)