DT 5 - Luftväg
4 basala luftvägsmanövrar
* head tilt/ chin lift
* jaw thrust
* näskantalrell
* svalgtub
Head tilt/ chin lift
* indikation
* kontraindikation
* utrustning
* utförande
* kontroll
* ofri luftväg pga sänkt muskeltonus
* cave halsryggsskada
* handskar
* flexion av nedre halsrygg(sniffing pos). spädbarn: neutralt läge
1 hand på panna, 1 pek/ långf under hakan, lyft kraniellt/ anteriort samt tryck post panna.
* kontrollerar ventilaton, vb tumme för att hålla munnen öppen.
- genomförande utan hyperextension samt att trycka på mjukdelar.
Jaw- thrust
* indikation
* utrustning
* handgrepp
* kontroll
* teknik
* ofri luftväg pga sänkt tonus m ev cervikal skada alt head tilt ej tillräckligt
* handskar
* neutralläge - handflator parietooccipitalt, tummar os zygomaticus, pek/ långfinger bakom angulus mandibulae - mandibel antrriort tills underbett.
* ventilation/ tumme vb i mun
* ofarlig ex inte smärtstimuli, extension av halsrygg.
Näskantarell
* indikation
* kontraindikationer
* utrustning
* utförande
* kontroll
* teknik
* ofri luftväg - ej djupt medvetslös, stängd mun
* skallbasfraktur
* näshålans golv, lätt rotation vb
* ventialtion
* undv traumatisk näsblödning
Svalgtub
* indikation
*KI
* utrustning
* utförande
* kontroll
* teknik
* ofri luftväg hos medvlös pat
* om för ytlig pat - reaktion
* handskar, rätt storlek
* sidoläge/ upp och ner - roteras 90-180 grader alt tungpress(spatel) på rätt håll.
* ventilation
* ofarligt - ej tänder, mjuka gon, backar vid kräkreflex.
otillräcklig ventilation leder till...?(2 rubbningar)
hypoxi/ hypercapne
hyoerventilation kan. vara terapeutisk åtgärd vid....?(3 tillstånd, ej hypoxi/ hypercapne)
högt ICP, intox menbranstabiliserande
Vent m mask och blåsa är inficerat vid otillräcklig ventilation;
vilka kontraindikationer finns?
hur pos du pat?
tandproteser ut?
hur är pat uppkopplad?
Inga KI!
Bra arbetshöjd, sniffing position
proteser kvar
3 avl EKG, pox, BT
vad står MOANS för?
Bedömer svårighetsgrad vid BMV
M - Mask seal diff dvs hur tätt mask sluter(anatomi, skögg, skador som gör att tryck ej kan appliceras)
O - obstruction/ obes - Hinder i luftväg/ BMI över 26. reverse trendelenburg kan vara en bra ide för att minska buktryck.
A - Age + 55år
N - no teeth
S - stiffness - ex KOL, ödem, infiltrat som minskar compliance i lungor.
BMV
- Vilken skyddsutrustning?
- Vilken övrig utrustning?
- Hur väljer du storlek på mask?
- -II- blåsa?
- Vad kopplar du till?
- Vad ingår i plan B?
- Handskar, förkläder vb mun och ögonskydd
- Sug, näskantarell/ svalgtub inom räckhåll
- Täcker näsa+ mun men skadar ej ögon(vagal respons) (näsben(bridge of the nose) - okben bilat(malar eminences) - alveolar ridge(nedom läpp)
- 2500ml för vuxen/ 450 ml för barn(kan variera)
- Syrgas 15L/ min
- 2 handsteknik(ass på blåsan), larynxmask/intub, sug
BMV - 2 olika typer av handgrepp - beskriv.
1 hand: Tumme och pekfinger på resp sida om maskconnctor, övriga 3 längs mandibel och chin lift. Inget tryck med tumme/pekfinger, lyft med dig 3-5 i benpartier, ej mjukdelar.
2 hand: Tryck m tumme(superiort) pekfinger(onferiort) på maskkanter, 3 övrig mandibellyft. Bilateralt. Kollega sköter blåsa.
BMV
- Vilken frekvens(barn/ vuxen)
- 4 kontroller för lyckad ventilation?
- Vilka fördelar finns med crocoid tryck?
- Vuxen 10-12/Barn 12-20(HLR 2 AF per 15 kompressioner)
Höga tidalvolymer skapar höga luftvägstryck och ökar risk för magventilation m ev kräkning/aspiration(v-sond minskar risk för detta).
500ml över 1,5 sek är önskvärt.
- Bröströrelse, andningsljud, sa02, CO2 i utandning.
- Tryck över ant cricoid ring trycker trachea posteriort och sledes esofagus mot cervikalben vilket minskar risk för kräkning och gastric inflation. Används vid resuscitation och RSI. Försiktighet med barn som ej har lika rigidt brosk.
Främmande kropp
Förberedelser (utrustn/ kollega/ bedömn pat(3 nivåer))
Utrustning: BM, laryngoskop, Magills tång, ETtub, koniotomi, jet-insufflation.
Kollega: ÖNH/ Narkos
Pat:
-Vaken, pratar, hostar effektivt
- Sänkt, pratar inte, hostar ineffektivt
- Medvetslös
Främmande kropp - Åtgärd
1. Vaken, pratar, hostar effektivt
2. Sänkt, pratar ej, ineffektiv hosta, cyanos
3. Medvetslös
1. Observerar, re-evaluerar tills främmande kropp är avlägsnad.
2. Ryggdunk mellan skulderblad x 5, lågt huvud barn. Heimlish x 5, om gravid eller <1 år= brösttryck x 5 vid sternum(HLR). Re-evaluerar och upprepar tills pat blir nivå 1 eller 3.
3. Inspektion munhåla, om synlig FK finger sweep. HT/chin lift(Om barn 5 inblåsningar). HLR. Laryngoskopi för lokalisation.
Främmande kropp - pat är medvetslös( nivå 3) och du ser med laryngoskop FK.
- Åtgärd om ovan stämband
- -II- nedom stämband
Kontroller efter åtgärd
Ovan - Magills tång, konitomi alt nål cricotyridotomi om FK ej kan avlägsnas. Re-evaluerar
Nedom(ej synlig) - ED intub och ned med FK i bronk - backar sedan och vent öppen lunga.
- Utesluta blödning från FK eller från buk/ brösttryck, bronkskopi för att avlägsna FK, Ev antibiotika.
Larynxmask(LMA)
Indikation (1+1=2)
KI
Vad är ILMA?
Cannot ventilate=BMV+näskantarel/ svalgtub insuff.
-II- Intubate= Alternativ vid laryngoskopi
-II- V+I= nödläge
LMA kan bidra till att stabilisera cervikalrygg vid coniotomi
KI: Vaken/ytlig pat, trismus <2 cm. Relativt: Lösa tänder. Vid ex bronkobstruktion, HLR, laryngospasm dvs där högt luftvägstryck behövs kan stort läckage föreligga och LMA var a insufficient.
ILMA= LMA som man kan intubera genom. Intubating Laryngeal Mask Airway.
LMA:
Förberedelse pat
Uppkoppling?
Infart?
RODS?
- Höjd, sniffing pos, plats på brits.
- POX, BT, 3 avl.
- IV/IO m ringerinfusion
Restricted opening(trismus)- minst 3 tvärfingrar.
Obstruction/ Obes
Disorted anatomy
Stiffnes - dvs compliance i lungor.
LMA
- Skyddsutrustning
- Annan utrustning?
- Vilken storlek?
- Hur förbereds LMAn?
-Plan B?
- Handskar, förkläde, ögon/mun vb.
- Sug, blåsa med 02 på.
- Storlek 1-6, i regel 4 <70kg>5 för vuxna.
- Tömmer kuff, glidmedel på dorsalsida, kuffspruta(fyller ca halva kuffen)
LMA - teknik och kontroll
- Töm kuff, glidmedel posteriort.
- Öppna mun, för in LMA:
Ev problem, viker sig inferiort och svårt att komma in i munhåla;
Protruera mandibel m tum/pekfinger.
ev peta spets inferiort om den vill vika sig.
ev laryngoskop som tungdepressor
ev införs till höger om tunga som laryngoskop
- Fyller kuff - ungefär halva.
- Kopplar blåsa och ventillerar
Kontroll: Bröströrelse, lugaskultation, CO2, POX, kuffläckage?
Fixerar larynxmask.
IMLA - ETintubering(Pat har redan IMLA på plats)
Teknik och kontroll
Risk/nytta
Förbereder ETT - kuffkontroll, glidmedel
Informerar team - ev plan B(lkmdl, assistent, sug, annan åtgärd)
Preoxy 100% o2 i 3 min eller 8 djupa andetag.
För in ETT i ILMA tills öppn i Larynx
Lyfter ILMA anteriort och för ned ETT i trachea
Kuffar
Ansluter blåsa och ventilerar
Kontroll; Lungaskultation midaxillärt+ventrikel, kapnografi 6 andetag.
Kuffar ur ILMA, kontrollerar ETT kufftrykc(15-30cmH2o)
ETT(Endotracheal Intubation) - gold standard men alltid PLAN B!
Hur lång apné innan MBV igen?
Indikationer? (5)
KI?(1)
30 sek, underkänd om försök överstiger 30 sek.
I: Hjärtstopp eller akut andningsstopp, Insuff oxygenering/ vent, aspriationsrisk(RLS sänkt), Luftvägsobstruktion(ex FK), kliniskt förlopp där intubationsindikation kan förutses.
KI: Partiell avslitning av tachea.
ETT
Förberedelser
LEMON?
Optimerar, höjd, plats på brist, sniffing pos mfl
POX, 3 avl, BT
IV/IO infart - Ringer
RLS kontroll - ev neurostatus om indicerat.
Look externt - skador, nackkrage mfl
Evaluate 3-3-2( 3 tvärfingrar trismus, 3 mellan hyoid/mementum(dvs under käken) samt 2 mellan hyoid och "adamsäpple".
Mallampati skala 1-4 - hur väl oropharynx syns(ink tonsillpelare) 1 - 4 ingen insyn alls dvs tungbas täcker allt.
Obstr/ Obes - ffa i oropharynx ex ludwigs angina, tumör, hematom etc
Nackrörelse - krage, RA, ankylos spondylit.
ETT - Förberedelser utrustning och team
Skyddsutrustning
Säng?
Utrustning?
Övr utrustning?
Plan A och Plan B?
Handskar, förkläde, mun/ögonskydd vb
Hur tippas britsen vb?
Laryngoskop och blad(#3); storlek, typ, lampa
Rätt storlek på tub(#8), mindre/större vb. Kuffkontroll(10ml). Ledare.
Läkemedel som är märkta!
Svalgtub(Skyddar mot tänder efter samt underlättar ventilation vid insuff ETT). Blåsa+mask kopplad till o2.
Kapnograf, stetoskop.
Tejp för att fixera tub.
Plan A: Tydligt, assistenter vet sin roll.
Plan B: LMA, coniotomi etc.
ETT
- utförande
- Vad är adekvat längd för män, kvinnor, barn
Preoxy 100% i 3 min/ 8 andetag
Ordinerar lkmdl(hypnotika, analgetika, relaxantia)
Laryngskop i vä hand vid bladet.
För in höger om tunga, skjuter till vä.
Lyfter i skaftets riktning, bladspets i valecula och vis. larynx
Tar emot tub(fokus larynx)
För in till adekvat djup
Håller tills tejpad
Kuff 5-10ml
Rubens - ventilation
Om insuff inom 30 sek;
Cricoidtryck(Sellick förhindrar luftpassage mage), BMV, ev nytt försök eller plan B.
Kontroll;
Lungask(midaxill bil + mage), capnografi >6 andetag, svalgtub/ bitblock, fixerar tub, ev just kufftryck, dok avstånd tubspets-framtänder.
Fortsatt planering för sömn, ventilation, monitorering.
VIKTIGT: Under 30 sek, KOMMUNICERA!
Längd 23,21, år/2+12. Tubspets till framtänder.
ETT - Exempel på åtgärder som kan bli aktuella;
Tandprotes
Svårvisualiserad Larynx
Svårplacerad tub
Blod/ aspirat i tuben
Ökad risk för aspiration
Om backar i bef v-sond eller om bef v.sond finns?
Ta ut tandprotes, rensug munhåla
BURP eller bimanuell laryngoskopi
Ledare vb
Suger rent
Sätter v-sond, evakuerar ventrikel
Suger rent i v-sond.
Coniotomi
Indikation
KI
Förberedelse
Utrustning
I: Cant intubate/ ventilate
KI: <10 år
Pat på rygg, ev hyperext nacke, (Om tid=klorhexidin, handskar/förkl), skalpell(#10-11), bougie(ledare), ET#6, Rubens, tejp.
Coniotomi
Utförande - Teknik
Kontroll
Vä hand - stab sköldbrosk m dig 1+3
Lokalisera membrana cricothyroidea - ev long incision
Transversellt snitt genom membran
Vidga hål m skalpell lateralt
Vänd skarp sida 90° mot fötter, skär - triangulär öppning
Inför bougie
Dra ut skalpel, avancera bougie caudalt i trachea
Sätt ETT på bougie och rotera in
Kuffa, retrahera till motstånd
Dra bougien
Blåsventilera
Lungask, andningsrörelse, EtCO2
Fixera tub
POX
Nålcricothyrotomi
Indikation(2)
KI(1+2)
Förberedelse
Utrustning
I: Cant intubate/ventilater + barn under 10 år
KI: Avsliten trachea distalt(A)+ vuxen(R), total övre luftv obstr(R)
F: Rygg, rak eller hyerext nacke
U: (Handskar/ förkläde+klorhexidin). 12 el 14 G PVK på spruta m koksalt. Rubens blåsa + kopl. >5år>utr för jetvent.
Nåltcricothyrotomi
Utförande - teknik- kontroll
Ident membrana chricothyroidea
För in nål genom hud och aspira till luftutbyte
För in kateter, backa nål
>5 år= Koppla till jetventilation(hål för hål 1 sek, släpp 4 sek)
<5år= Rubens blåsa och ventilera
Fixera kateter
Inspektera bröstkorg, POX, förbereder för definitiv luftväg.